不同腔内介入治疗时机对Stand ford B 型主动脉夹层患者预后的影响

李晓峰 熊健 张跃东

（中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院 河南平顶山 467000）

对Stand ford B 型主动脉夹层（AD）患者而言，外科手术治疗仍然是主要的治疗方式。主动脉腔内修复术（TEVAR）因具备创伤较小、手术并发症发生率较低等优势，已逐渐成为Stand ford B 型AD 的一线治疗方式[1]。虽然TEVAR 治疗Stand ford B 型AD 的临床疗效已获得广泛认同，但治疗时机的选择仍存在一定争议。有研究认为，AD 急性期内（起病＜14 d）主动脉内膜炎症及水肿均较为严重，主动脉较为脆弱，此时行TEVAR 治疗会增加并发症的发生风险，于慢性期内（起病≥14 d）实施治疗更为安全可靠[2]。也有学者认为，伴随着手术器械及手术操作水平的进步，于急性期内行TEVAR 治疗是可行的，可保证病死率和并发症发生率在可接受范围内[3]。同时，也有研究指出，在AD 发病早期行TEVAR治疗更有利于重塑及修复主动脉，进而避免因夹层累及范围扩大而引发相应并发症[4]。为更好地把握Stand ford B 型AD 患者TEVAR 治疗时机，以期获得更好的手术效果及减少病死率和并发症发生率。本研究回顾性分析76 例Stand ford B 型AD 患者临床资料，对比分析急性期和慢性期内TEVAR 治疗对患者预后的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年7 月至2023年1 月就诊于医院的76 例Stand ford B 型AD 患者临床资料，按不同治疗时机分为A 组（于慢性期内行TEVAR 治疗，40 例） 与B 组（于急性期内行TEVAR 治疗，36 例）。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。见表1。本研究已获中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院医学伦理委员会批准（批准文号：伦理字20230090026 号）。

表1 两组基线资料比较（±s）

表1 两组基线资料比较（±s）

组别n年龄（岁）性别[例（%）]男女体质量指数（kg/m2）入院时收缩压（mm Hg）入院时舒张压（mm Hg）发病至入院就诊时间（h）A 组B 组t/χ2 P 40 36 40.24±5.26 40.08±5.41 0.131 0.896 26（65.00）25（69.44）0.170 0.681 14（35.00）11（30.56）24.09±0.52 24.06±0.53 0.249 0.804 140.11±5.24 141.14±5.26 0.854 0.396 90.25±3.19 90.27±3.22 0.027 0.978 3.25±0.19 3.27±0.22 0.425 0.672

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合《现代胸心外科学》[5]中Stand ford B 型AD 诊断标准，且经胸腹主动脉CT 血管造影确诊；临床资料完整；认知功能、沟通能力与视听觉正常；年龄20～70 岁。（2）排除标准：妊娠及哺乳期妇女；合并胸、腹主动脉瘤；凝血功能异常或有出血倾向；严重脏器功能障碍；免疫功能、内分泌功能异常。

1.3 治疗方法 入组患者均在标准内科药物治疗基础上开展TEVAR 治疗。A 组于慢性期内行TEVAR 治疗，B 组于急性期内行TEVAR 治疗。手术步骤：患者取平卧位，常规消毒铺巾，局部麻醉。于左桡动脉动脉行穿刺操作，静脉推注3 000 ～5 000单位肝素后，经桡动脉鞘管送入6F 猪尾导管至升主动脉。分离股总动脉当作支架入路动脉，于股总动脉行穿刺操作，然后置入8F 动脉鞘管，在泥鳅导丝引导下将标记导管从股动脉送至升主动脉，途中手推对比剂行造影以明确导管是否处于真腔内，必要时对导丝及导管位置进行调整。通过猪尾导管对主动脉行左前斜位45°造影，交换超硬导丝至升主动脉。用血管扩张管沿导丝扩张血管入径，将动脉鞘管推出后用剪刀将动脉切口延长至和支架输送系统外径相当的长度。顺着超硬导丝将主动脉覆膜支架送入主动脉弓，定位良好后释放支架。确认手术效果良好后逐层缝合股动脉及皮下皮肤，退出桡动脉导管，拔除鞘管，结束手术。术后住院期间实施标准化术后护理，并于患者出院后以门诊、电话或上门随访的方式对患者进行为期3 个月的追踪随访。

1.4 观察指标 （1）手术相关指标。比较两组患者术中置入支架个数、支架直径、支架长度、平均住院时间、平均住院费用。（2）主动脉真、假腔直径变化情况。通过胸腹主动脉CT 血管造影测定患者术前及术后3 个月最大假腔直径、最小真腔直径，计算两者比值。（3）并发症发生率。统计患者住院期间和随访期间患者并发症发生情况，包括夹层破裂、截瘫/偏瘫、脑卒中、逆行撕裂致A 型夹层、急性肾功能衰竭、肠缺血。（4）影像学不良事件发生率。统计患者住院期间影像学不良事件发生情况，包括内漏、支架移位、假腔血栓化、覆膜支架远端再发夹层。（5）病死率。统计患者住院期间和随访期间患者病死情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比 两组置入支架个数、支架直径、支架长度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组平均住院时间短于A 组，平均住院费用少于A 组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术相关指标对比（±s）

表2 两组手术相关指标对比（±s）

组别n置入支架个数（个）支架直径（mm）支架长度（mm） 平均住院时间（d） 平均住院费用（万）A 组B 组40 36 t P 1.05±0.15 1.03±0.14 0.599 0.551 32.63±1.25 32.52±1.23 0.386 0.701 160.99±3.32 159.52±3.28 1.938 0.056 22.37±7.85 17.42±5.24 3.196 0.002 15.40±1.41 13.25±1.35 6.772 0.000

2.2 两组主动脉真、假腔直径变化情况对比 术前两组最大假腔直径/最小真腔直径比值相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月B 组最大假腔直径/最小真腔直径比值低于A 组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组最大假腔直径/ 最小真腔直径比值对比（±s）

表3 两组最大假腔直径/ 最小真腔直径比值对比（±s）

组别n术前术后3 个月tP A 组B 组40 36 8.908 17.089 0.000 0.000 t P 0.47±0.12 0.48±0.13 0.349 0.728 0.25±0.10 0.10±0.03 8.651 0.000

2.3 两组影像学不良事件发生率对比 两组影像学不良事件发生对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组影像学不良事件发生率对比[例（%）]

2.4 两组并发症发生率对比 B 组并发症发生率与A 组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生率对比[例（%）]

2.5 两组病死率对比 B 组病死率为11.11%（4/36），略低于A 组的12.50%（5/40），但差异无统计学意义（χ2=0.028，P=0.866）。

3 讨论

Stand ford B 型AD 以突发胸背部疼痛为主要临床表现，患者因疼痛出现休克、心率加快、血压升高等症状，增加并发高血压、冠心病、脑梗死等疾病的风险，病情严重者还会累及内脏动脉、肢体动脉及脊髓供血，引发脏器组织缺血、脑卒中或截瘫/偏瘫等并发症，增加病死率[6～7]。因此，实施科学有效的诊疗方案对改善患者预后有十分重要的临床意义。

目前，TEVAR 相较于传统的外科手术具有创伤性小、并发症和病死率低等特点，随着TEVAR 适应证的不断扩展，其近中期临床疗效已获得广泛认可，已成为Stand ford B 型AD 的首选治疗方案[8～9]。但如何选择最佳治疗时机仍不明确。目前AD 最佳治疗时机的选择尚无公认标准，多数研究以2 周时间为界限将AD 治疗时机分为急性期和慢性期，如何选择治疗时机以更好的保障介入手术的安全性，最大程度减少并发症发生率及病死率仍然是临床医师关注的重点。AD 发病后，真、假腔直径随着夹层内相对压力的改变而相应变化，其水平与手术治疗效果及患者预后改善情况密切相关[10～11]。其中最大假腔直径能够间接反映假腔内的压力及血流量情况，而最小真腔直径可以间接反映远端血流灌注情况[12～13]。通过TEVAR 治疗使最小真腔直径持续增大恢复到夹层发生前的水平，同时伴远端最大假腔直径不断减小直至完全消失是最理想的手术效果。故临床多通过最大假腔直径与最小真腔直径的比值能更全面、客观地评估AD 患者术前病情严重程度及术后改善效果。本研究结果显示，B 组术后3 个月最大假腔直径/最小真腔直径比值略低于A 组。证实与慢性期内相比，于急性期内行TEVAR 治疗Stand ford B 型AD，能取得更好的治疗效果。分析其原因为，AD 患者最大假腔直径/最小真腔直径与患者实施TEVAR 治疗时间呈显著负相关，即随着治疗时间的延长，假腔直径会进行性扩大而真腔直径相对被压缩变小，降低手术效果，故于急性期行介入治疗可更好地重建和修复主动脉，进而有效降低最大假腔直径/最小真腔直径[14]。

也有研究指出，早期对AD 患者行TEVAR 治疗，可有效封堵夹层近端破口，降低主动脉扩张度以阻止夹层累及范围扩大，也可恢复脏器良好的血流灌注状态，从而降低组织和脏器缺血坏死风险，一定程度上降低并发症发生率及病死率[15]。本研究结果显示，B 组术后并发症发生率、病死率略低于A 组，但差异无统计学意义，证实急性期及慢性期内行TEVAR 治疗Stand ford B 型AD 患者，患者术后并发症发生率、病死率相当，未得出与上述研究一致结论。分析原因可能与本研究中案例选择量过少及随访时间较短有关。

本研究B 组影像学不良事件发生率略高于A组，但两组差异无统计学意义。分析原因为，急性期主动脉内膜炎症及水肿较为严重，主动脉较为脆弱，可大大增加术后影像学不良事件发生风险，但由于急性期内实施介入治疗又能较好地改善患者真假腔直径，手术效果更好，故最终出现B 组影像学不良事件发生率略高于A 组，但两组无明显差异的结果。本研究结果显示，两组置入支架个数、支架直径、支架长度比较，差异无统计学意义；B 组平均住院时间短于A 组，平均住院费用少于A 组，证实急性期较慢性期实施TEVAR 治疗可有效缩短平均住院时间并降低平均住院费，对减轻家庭及社会负担有积极意义。本研究虽从多方面（安全性、有效性、经济性）分析TEVAR 不同治疗时机对Stand ford B 型AD 患者的影响，但仍存在一定不足之处：（1）本研究为回顾性研究而非前瞻性对照研究；（2）本研究纳入研究病例数较少；（3）本研究只收集到术后3 个月患者的随访资料。未来还需开展大样本量、多中心的随机对照研究以分析TEVAR 不同治疗时机对Stand ford B 型AD 患者预后的影响。

综上所述，于慢性期内、急性期内行TEVAR 治疗Stand ford B 型AD，患者术后影像学不良事件发生率、病死率、并发症发生率相当，但后者能有效降低最大假腔直径/最小真腔直径比值，缩短术后平均住院时间，降低平均住院费用。