2例子宫外子宫内膜间质肉瘤病例报道并文献学习

邹美燕 吴海龙 安云婷

作者单位：330006 江西省妇幼保健院(邹美燕,安云婷);330006 南昌大学第二附属医院(吴海龙)

子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma,ESS)是一种罕见的女性生殖道恶性肿瘤,起源于子宫内膜间质细胞,常发生于子宫,但临床上有不累及子宫的子宫外ESS病例报道。现汇报我科近期收治的2例子宫外子宫内膜间质肉瘤(extrauterine endometrial stromal sarcoma EESS),以提高对该疾病的认识。

1 临床资料

例1.患者,女性,30岁,患者因体检发现盆腔包块伴增大1年于2020-12-2在我院妇科住院。入院时专科情况:外阴:已婚已产式,皮肤黏膜正常。阴道:通畅、黏膜色、皱襞正常。宫颈:3 cm,少许糜烂。宫体:前位,常大,质中,活动可。附件:左附件区触及一大小约9 cm的包块,边界尚清,活动可,无压痛。右附件未及明显异常。既往体健,孕5产3。外院剖宫产史1次。否认肿瘤家族史,彩超提示左侧附件囊性包块(卵巢巧克力囊肿?大小约94 mm×76 mm×74 mm)。CA-125:120 U/ml。MRI考虑左侧卵巢子宫内膜异位囊肿(8.48 cm×6.57 cm×6.95 cm),盆腔内未见明显肿大淋巴结。分段诊刮病理示:宫腔增生期宫内膜,局部呈息肉样结构,破碎的颈管黏膜。2020年12月3日行腹腔镜左侧卵巢囊肿剔除+盆壁赘生物摘除。术中探查见:右侧盆壁见多个散在的粉红色点状结节,表面光滑,左侧盆壁膀胱窝见一大小约1.5 cm×1.0 cm大小的粉红色赘生物,表面光滑。子宫6 cm×5 cm×4 cm,表面未见明显外突赘生物。左侧卵巢增大约10 cm×9 cm×8 cm,表面未见明显外突赘生物,与子宫左后壁、左侧输卵管、肠管及左侧盆壁致密粘连,子宫直肠窝部分封闭。右侧卵巢与右侧输卵管、盆壁、及子宫右侧壁部分粘连。分离粘连后见左侧输卵管、右侧卵巢及右侧输卵管外观均无明显异常。子宫后壁未见明显外突赘生物。术中冰冻:①左侧盆壁膀胱窝赘生物:梭形细胞肿瘤,考虑间质源性,建议进一步检查子宫及卵巢。②左侧卵巢子宫内膜异位囊肿。术后病理提示:(左侧盆壁膀胱窝赘生物)间质肿瘤,高度怀疑子宫内膜间质肉瘤,Er+、Pr+、P53野生型、Ki67约20%、CD10+、Vimentin+。(左侧)卵巢子宫内膜异位囊肿,被膜见少许间质肿瘤成分。2020年12月17日外院病理会诊:左侧盆壁赘生物子宫内膜间质肿瘤,不除外低级别肉瘤(未见肿瘤与基底部关系),左侧卵巢囊肿符合子宫内膜异位囊肿,间质成分增生并累及局部囊壁,不能除外局灶合并低级别肉瘤。当时外院并建议行分期手术或3月后复查。患方选择3月后复查。2021年3月2日外院行PET-CT提示:①子宫内膜间质肉瘤术后:子宫-直肠陷窝不规则软组织肿块密度影,代谢增高,考虑复发可能性大。②子宫右后方团块状囊实性密度影,无明显代谢,结合病史考虑子宫内膜异位可能。③右侧盆腔一肿大淋巴结(11 mm),代谢增高,考虑转移。患者于2021年3月6日因盆腔间质肿瘤切除后3月余,发现盆腔肿物4天入住我科。专科情况:外阴:发育正常、未及结节。阴道:通畅、阴道后穹隆可及一大小约1.5 cm×1 cm的赘生物。宫颈:4 cm,3/3糜烂,质中无接触性出血。宫体:前位,6 cm×5 cm×4 cm,质中,活动欠佳,无压痛。附件:双侧未及明显异常。子宫直肠窝可及一下界宽4 cm的不规则结节,上界不明,质硬,无触痛。Ca-125:94.5 U/ml。阴道后穹隆赘生物活检病理示息肉。胃肠镜检查未见明显异常。经全院多学科会诊(MDT)后于2021年3月15日在全麻下行腹式肿瘤细胞减灭术(全子宫+双侧附件切除+盆腹腔肿瘤切除+盆腔淋巴结清扫术+大网膜切除术),术中冰冻提示左侧附件纤维血管组织中见间质肉瘤成分伴充血、出血及坏死。

术中未见肉眼残留病灶(R0)。术后病理提示:双侧附件、大网膜、乙状结肠表面、子宫直肠窝低级别子宫内膜间质肉瘤合并子宫内膜异位症;宫颈粘膜组织慢性炎,宫内膜组织呈增生期反应。盆腔淋巴结均阴性。术后给予多美素+洛铂辅助化疗6程(最后一次2021年8月26日)。化疗结束后门诊定期复查,2022年10月我院(治疗结束后14月)复查未见异常。

例2.患者,女性,47岁,因触及下腹部包块半年,迅速增大1月余于2021年8月10日入院。既往有外伤胸椎骨折手术史。孕4产1,父亲因肾癌去世。专科情况:外阴:已婚已产式,皮肤黏膜正常。阴道:通畅、黏膜色、皱襞正常。宫颈:3 cm,1/3单纯性糜烂,质中,无接触性出血。宫体:前位,大小约5 cm×4 cm×3 cm,质中,活动可。附件:腹盆腔可触及巨大囊实性肿块,边界尚清楚,表面平坦,上界达剑突下缘。子宫直肠窝未及结节。CA-125:93.4 U/ml,彩超提示腹部包块。盆腔积液。CT提示腹盆腔巨大囊实性肿块(29.3 cm×12.8 cm×31.8 cm),考虑卵巢来源恶性肿瘤,腹膜后及盆腔均未见明显肿大淋巴结。于2021年8月18日行腹式盆腔恶性肿瘤细胞减灭术(全子宫+双侧附件切除+盆腹腔肿瘤切除+盆腔淋巴结清扫术+大网膜切除术),术中探查见盆腹腔巨大肿瘤,大小约40 cm×20 cm×30 cm,囊实性,壁薄,局部呈胶冻状,与盆壁腹膜、双侧附件、大网膜、肠管系膜致密粘连。切除大部分肿瘤及肿瘤内容物送冰冻检查,提示盆腔恶性肿瘤,考虑间源性肉瘤。再次全面探查见肝、脾、胃正常,盆腔肿瘤与大网膜下缘粘连,范围约10 cm×5 cm×2 cm,肿瘤下界与膀胱后壁、顶部、子宫下段、乙状结肠及左侧盆壁腹膜致密粘连,两侧界与双侧结肠侧沟腹膜粘连。子宫、双侧附件、盆腔及腹膜后淋巴结、阑尾均无异常。术中达R0。离体标本子宫大小6 cm×5 cm×4 cm,表面光滑,双侧附件未见异常。剖视子宫子宫内膜光滑,颈管黏膜无异常。术后病理提示盆腔巨大肿物低级别子宫内膜间质肉瘤(肿瘤直径>10 cm,核分裂象约5个/50HPF),种植于小肠系膜、回盲部、升结肠、右侧结肠侧沟腹膜、乙状结肠系膜、左盆腔腹膜、左侧盆壁及阔韧带表面、大网膜、膀胱顶部及左侧壁浆肌层、子宫浆膜层及双侧输卵管浆膜层。子宫肌壁间多发性平滑肌瘤,分泌期子宫内膜,慢性宫颈炎,双卵巢囊状滤泡,双输卵管黏膜充血。免疫组化:ER+,PR+,CD10+,Ki-67 20%+,Vim+,CyclinD1灶状+,少数CD117+,MyoD1+。术后建议补充治疗。患者因体质差,拒绝化疗,要求行内分泌治疗。患者于术后2个月返院行化疗,多美素+卡铂4程化疗后患者自行中断(最后化疗时间2022年1月20日)。内分泌术后维持治疗13个月。现患者一般情况可,无不适,当地医院复查无异常。

2 讨论

EESS在临床上罕见,根据文献报道,其可发生于绝经前女性,也可发生于绝经后女性,临床表现与ESS不同,主要表现为盆腔包块、腹部不适等。EESS常累及子宫外的部位有盆腹腔、卵巢、肠管、子宫直肠窝、大网膜、阴道等。我院2例患者均因发现盆腔包块入院,累及部位为腹盆腔。这与既往文献报道均吻合[1-3]。

有关于EESS的起源有两种理论。一种理论认为EESS起源于子宫内膜异位症的恶变;在大多文献报道中发现,EESS多与子宫内膜异位病灶合并存在。有学者认为合并子宫内膜异位症可作为与盆腔其它类型肉瘤的鉴别方法之一[4]。早在2013年Masnad等[2]分析安德森癌症中心的 63例子宫外ESS患者,提示47%的患者与子宫内膜异位症有关。在张国瑞等[3]统计了北京协和医院十年间的子宫内膜间质肉瘤的86例患者,ESS为75例,EESS为11例,分析发现EESS合并内异症的比例(36.4%)明显高于ESS(9.3%)。Oliva等[4]报道的EESS患者,发现合并内异症的比例高达55%。在高利昆等[5]的病例分析中,EESS合并子宫内膜异位症高达80%。由于恶变组织可能会完全破坏原有的内异症病灶组织,从而使内异症病灶消失,因此,不合并内异症的EESS也不能排除与内异症的关系。张国瑞结合文献报道分析后认为合并内异症的EESS和不合并内异症的EESS的来源可能相同[3]。现报道的例1患者无论是在初次还是第二次手术的术后病理中均发现有内膜异位病灶的存在。另一种理论认为EESS起源于广泛分布于腹腔和盆腔的胚胎发育残存的苗勒氏管细胞恶变。

2014年WHO修订子宫内膜间质肿瘤(endometrial stromal tumor,EST)诊断分类,根据 EST临床、病理特征、分子遗传学研究进展将其分为:(1)子宫内膜间质结节;(2)低级别子宫内膜间质肉瘤(low grade endometrial uterine sarcoma,LGESS);(3)高级别子宫内膜间质肉瘤(high grade endometrial stromal sarcoma,HGESS);(4)未分化子宫肉瘤(undifferentiated uterine sarcoma,UUS)。EESS十分罕见,目前尚无独立的分级及预后标准,既往文献研究均参照 WHO的EST分类标准。文献报道的EESS绝大部分为LGESS,本研究中的2例患者均为LGESS。LGESS的组织学特征由单一椭圆或梭形细胞组成,细胞呈轻度非典型性,常伴少量胞质,类似增生期子宫内膜的间质细胞形态,可见螺旋状小血管为其显著特征,核分裂象<10/10HP,免疫组化为CD10、ER及PR阳性。有文献提示宫外子宫内膜间质肉瘤除外LGESS病理类型外,EESS也有未分化子宫肉瘤的病理类型[3,6]。在高利昆的病例分析中发现,所有患者初治时为低级别EESS。有1例患者复发后出现向HGESS转化趋势[5]。

EESS因目前病例不多,治疗方面尚无明确的标准,临床上多参考ESS治疗指南及既往的文献报道。治疗以手术为主,术后根据病理个体化的辅予化疗、放疗、内分泌治疗。对于可切除的肿瘤首选肿瘤细胞减灭术,切除范围包括子宫、附件、盆腔淋巴结及盆腹腔肿瘤等,尽可能达到R0。手术达到R0的患者术后复发明显低于不满意肿瘤细胞减灭术患者[7]。在高利昆的文献报道的5例患者均为低级别EESS,术后2例患者补充了放疗+内分泌治疗,随访20～46月,均带瘤生存[5]。王富强报道的6例病例中,2例为高级别EESS,术后因无法耐受放化疗2年内均死亡;4例低级别EESS病例,未补充放化疗的1例患者术后4年死亡,另外3例补充放化疗或化疗的患者均存活[1]。根据患者免疫组化结果ER、PR选择内分泌治疗。目前,可选择的内分泌治疗药物主要包括孕激素类(醋酸甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮)、芳香化酶抑制剂(AIs)、促性腺激素释放激素类似物 (GnRH-a)、选择性雌激素受体调节剂(他莫昔芬、氟维司群)等[8]。在wu等[7]病例分析中发现术后放疗化疗并不能减少肿瘤的复发率,术中达到满意肿瘤细胞减灭术的患者,术后接受内分泌治疗复发率明显低于未接受激素治疗的患者。另有文献报道术后行醋酸甲地孕酮治疗后出现疾病进展改用来曲唑后肿瘤消失的病例[9]。我院2例患者因肿瘤盆腹腔多处病灶,术后均补充化疗,术后免疫组化提示ER、PR阳性,有1例患者内分泌维持治疗,随访患者均存活。预后良好。

EESS是临床上罕见肿瘤,无论是对临床医师还是病理科医师在明确诊断方面均是个挑战。目前国际上尚无EESS的治疗指南,临床医师多根据子宫ESS的治疗指南及文献报道为患者制定个体化治疗方案。患者预后主要与临床分期,核分裂、辅助治疗等相关,总体而言,子宫外低级别子宫内膜间质肉瘤预后较好。