CT扫描联合超声检查对乳腺癌患者腋窝淋巴结状态的评估价值

王敬敏 李 潜 郭晓霞

根据世界卫生组织国际癌症研究机构最新数据,在全球癌症新增病例中,乳腺癌新增人数位居第一,成为全球第一大癌症,对女性健康构成了重大威胁[1]。相较于其他癌症,乳腺癌患者若早期接受全面治疗,预后往往较好。腋窝淋巴结转移是乳腺癌主要淋巴结转移部位,而腋窝淋巴结状态是影响其预后的一个重大因素,不仅影响乳腺癌术前分期、治疗和预后,还可预测乳腺癌复发风险[2]。目前淋巴结清扫术为评估乳腺癌患者腋窝淋巴结状态的最有效方式,但可能引起淋巴水肿等并发症,并增加癌细胞扩散风险,而穿刺活检术本身属于有创性操作,不宜作为主要筛查方法。现阶段,诊断乳腺癌腋窝淋巴结状态的无创检查方法较多,其中乳房X线摄影、电子计算机断层扫描(computed tomographf,CT)、磁共振成像均可显示腋窝淋巴结特征,其中超声应用较多,其可清晰显示乳腺癌彩色血流信号及血管分布,判断淋巴结有无转移,Marino等[3]研究证明超声是评估腋窝淋巴结的首选工具。CT是临床诊断多种癌症的首选方法,如前列腺癌、甲状腺癌等,尤其是乳腺癌,Sasada等[4]报道CT检测淋巴结的高阴性预测值可准确筛查无淋巴结转移者,避免了手术腋窝评估操作。鉴于上,本研究拟对乳腺癌患者进行CT、超声联合检查,观察其对腋窝淋巴结状态的诊断效能,以期为临床提供新的影像学方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年1月于我院就诊的100例乳腺癌患者作为研究对象,患者均为女性,年龄33～69岁,平均年龄41.68岁,中位年龄42岁。本组患者经CT扫描和超声检查后,怀疑为乳腺癌,进一步行穿刺组织活检确诊为首发乳腺癌,经腋窝淋巴结清扫术后病理学检查明确其腋窝淋巴结转移状态。本组患者进行影像学检查前,无抗肿瘤治疗史,认知和沟通能力正常,并签订了知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 CT扫描检查 采用GE LightSpeed 64排128层螺旋CT,检查时指导患者保持仰卧位,上肢外展,暴露乳房与双侧腋窝,先进行CT平扫,从乳房下界到锁骨上区,参数:管电流250 mA,管电压120 kV,层厚1 mm,扫描时间0.4 s/rot,进行标准重建算法。平扫后进行增强扫描,使用高压注射器经前肘静脉注射非离子型对比剂70～90 mL,速度3.5 mL/s,扫描延迟时间是23 s。

1.2.2 超声检查 采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为6～15 Hz,检查时体位同上,触诊双侧腋窝,了解整体情况,定位肿块,明确其活动高度、质地等后进行常规超声检查,观察其腋窝淋巴结位置、形态、大小、数量、内部回声与纵横经比值等,切换到彩色多普勒模式,观察其淋巴结内部和周边血流分布情况。

1.3 图像分析

图像由两名高年资的乳腺影像学诊断医师独立阅片诊断。

(1)CT图像分析:CT数据上传到工作站,通过多层面容积重建技术多切面观察淋巴结大小、位置、边缘、结构以及周围脂肪等信息。淋巴结转移标准:淋巴结长径≥10 mm、短径≥5 mm或长短径比值≤2,且CT增强值>50 HU,或淋巴结门结构消失。反之,则表示无腋窝淋巴结转移。

(2)超声图像分析:观察超声图像中肿块边缘、形态、钙化和回声等形态学特征,选取血管条数最多的切面图像,观察血流信号。淋巴结转移标准:淋巴结直径>0.5 cm,淋巴结纵横比<1.7,形态为圆形或不规则形,皮质增厚≥3 mm淋巴结门状结构消失或偏心分布,淋巴结外周血流量增加;反之,表示无腋窝淋巴结转移。

1.4 病理分析

本组患者确诊为乳腺癌,1周内入院进行乳腺癌改良根治术或保乳术。全部手术切除标本由病理医师诊断,淋巴结由手术医师在术后分离、计数,病理科医师按技术规范完成切片、HE染色以及镜下判断淋巴结有无转移癌。

1.5 统计学方法

以病理诊断结果为金标准,分别计算CT、超声及联合诊断的特异度、灵敏度和准确度,进行真实性评价。使用SPSS 24.0统计软件分析本次实验数据,计数资料以例数n、%表示,采取χ2检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 CT、超声及其联合检查对乳腺癌腋窝淋巴结是否转移的诊断结果

病理学检查结果显示:100例乳腺癌患者发生腋窝淋巴结转移者68例,无转移者32例。CT、超声对患者腋窝淋巴结转移的诊断灵敏度、特异度和准确度比较无明显差别(P>0.05),且二者单独诊断效能均低于联合检查方式(P均<0.05),见表1和表2。

表1 乳腺癌腋窝淋巴结是否转移的诊断结果比较/例

表2 CT、超声及其联合检查对乳腺癌腋窝淋巴结是否转移的诊断结果/%

2.2 ROC曲线分析不同检查方式对腋窝淋巴结转移的诊断效能

CT、超声及其联合检查诊断乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的AUC依次为0.704、0.717和0.818,约登指数依次为0.38、0.29和0.43,CT、超声联合诊断效能最高。见表3和图1。

图1 不同检查方式诊断腋窝淋巴结转移的ROC曲线

表3 CT、超声及其联合方法诊断腋窝淋巴结转移的效能

3 讨论

乳腺癌中转移性淋巴结受累是疾病总体分期和预后的关键决定因素[5]。超声是一种有效且接受度最高的腋窝淋巴结检查工具,有简单、无创、操作方便以及价格低廉等优势,还可实现多平面实时成像,在乳腺癌诊疗中往往用于术前肿瘤评估、腋窝淋巴结状态评估以及术后复查。Ji等[6]报道超声引导下乳腺癌腋窝淋巴结标记放置简单安全,定位牢固,移位率低,方便推广。但超声在淋巴结状态检查中也存在一定局限性,如淋巴结较小、不清晰、位于腋窝深处以及数个互相融合时,很难准确识别。Guo等[7]报道彩色多普勒血流成像技术的出现提升了超声诊断腋窝淋巴结状态的诊断效能,Yu等[8]亦证明超声体征如传统血管、淋巴结皮质厚度与腋窝淋巴结转移存在相关性。然而,超声对腋窝淋巴结状态的诊断特异度、敏感度仍不高,如刘镭等[9]报道常规超声诊断腋窝淋巴结转移的灵敏度为74.22%、特异度为70.67%,弹性超声成像为86.72和82.67%。本研究中,超声对本组患者腋窝淋巴结转移的诊断灵敏度、特异度分别是85.29%、75.00%,与上述研究相似,均说明单纯超声检查在诊断腋窝淋巴结状态上并无明显优势。分析是因为,正常淋巴结构近似肾脏,癌细胞转移后会增加血管生成因子,导致病灶内部不断产生新生血管,新生血管数量剧增,加上癌细胞增殖也可导致皮质增厚,皮质增厚后取代淋巴门脂肪结构,造成淋巴结构改变,超声可通过观察淋巴结构、血流等鉴别。但上述超声征象也并非其特殊征象,炎症反应增生也导致淋巴变形,且超声对深处淋巴结显示不清,加上部分患者淋巴结未转移但血流丰富,因此容易发生误诊、漏诊情况。

比较不同影像学方式单独与联合的诊断表现一向是乳腺疾病诊断领域研究热点。Imai等[10]报道除超声外,CT亦可检测腋窝淋巴结是否发生转移。CT成像技术有高扫描速度、高空间分辨率等优点,即使是微小病灶也有相当良好的诊断效能[11]。腋窝脂肪组织丰富,CT可清晰显示淋巴结结构、血供和形态特征等,不受深度影响,这是超声在腋窝淋巴结状态检查中的薄弱处。本研究选用了多层螺旋CT诊断仪器,利用多平面重组技术对淋巴结展开任意方向的三维重建,以观察腋窝淋巴结状态,结果显示:CT诊断灵敏度、特异度与准确度分别为83.82%、75.00%和81.00%,与超声检查结果基本相当。究其原因,目前CT对淋巴结转移的判定尚无统一标准,本研究主要以淋巴结形态和纵横经比值等特点为征象,但亦未能确定上述常用CT征象能涵盖所有发生癌转移的淋巴结特点,容易漏诊。此外,CT对腋窝淋巴结转移的诊断特异度为75.00%,可见其误诊率也较高,推测是因为未转移或者已转移的淋巴结皮质受到侵袭但淋巴门结构依然存在,加上操作者、受检者以及诊断者的专业水平也会对结果造成一定影响,稳定性不足,亦不可作为唯一筛查腋窝淋巴结转移的影像学技术。杨传盛等[12]报道正电发射断层显像(positron emission tomography,PET)/CT技术对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断灵敏度为78.26%,特异度为76.47%,高于单纯CT的65.22%和64.70%,显示了PET/CT技术诊断腋窝淋巴结转移的优越性,但存在价格昂贵的弊端,容易受患者经济条件、医师经验等的限制。

鉴于上,笔者更倾向于诊断效能高、价格低廉易推广的影像学诊断方法,超声和CT满足上述条件,将其联合应用于乳腺癌腋窝淋巴结状态诊断中发现:联合诊断方法的灵敏度、特异度和准确度均有了显著提升,与单一诊断方法比较差异均有统计学意义,直观显示了超声联合CT在乳腺癌腋窝淋巴结状态诊断中的优势。这与超声、CT的优势互补效应有关:超声不擅长识别体积小、腋窝深处等情况的已转移淋巴结,CT可利用其高水平空间分辨率检出;CT检测已转移淋巴结的征象无统一标准,较难鉴定,辅助以超声检查则可减少误诊、漏诊情况。李延会等[13]研究证明,多普勒彩超、CT联合诊断腋下转移性淋巴结的灵敏度、特异性、准确率分别为85.29%、90.20%和93.14%,且联合诊断各项诊断效能数据最高,本研究结果与之相一致。本研究绘制了超声、CT及其联合方法诊断乳腺癌腋窝淋巴结状态的ROC曲线,其中CT与超声联合诊断的AUC最大,约登指数最高,进一步提示联合诊断方法的可行性。

综上所述,CT扫描与超声联合诊断乳腺癌患者腋窝淋巴结状态的准确度、特异度和灵敏度高于单一诊断方法,诊断效能显著,且有无创、价格低廉、操作简单和可重复等优势,建议作为穿刺病理活检进行前的筛查工具,供临床鉴别和术前指导。但本研究亦存在一些不足之处,比如仅分析了CT与超声检查乳腺癌腋窝淋巴结有无转移的状态,未能进一步探讨其对腋窝淋巴结数目、位置等信息的诊断效能,二者联合检查在判断淋巴结数量等更多状态信息上能否达到诊断要求,尚未可知,且本研究样本量较小,研究结果可能存在偏倚,这些均需要未来进一步完善。