项目管理对降低CT 增强检查患者碘对比剂外渗的效果

李燕奎，宋仕芬，蒋盛平，黄天勤

（玉林市第一人民医院，广西 玉林 537000）

碘对比剂外渗是指在CT 增强扫描注射对比剂时，对比剂渗漏或血管壁破裂引起的对比剂意外漏出[1]。由于对比剂注射速快、压力高，对比剂外渗成为了CT 增强检查的主要并发症之一[2]。一旦发生对比剂外渗，将会对患者局部组织造成一定程度的刺激，继而出现局部疼痛、肿胀等一系列临床症状，甚至可出现局部组织坏死及肢体功能异常情况，严重威胁患者的生命安全[3]。因此,建立一套切实可行的高效护理管理方案以减少CT 增强检查中的对比剂外渗尤为重要[4]。项目管理是护理管理中的一项措施，在护理项目活动中运用专业的护理知识、技能、工具和方法，使项目能够在有限的资源、条件下，实现提高护理质量和疾病管理效率、达到预定期望和目标的目的[5-6]。故本研究对CT 增强检查患者运用项目管理，对降低其碘对比剂外渗率的效果进行了研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取历史前后对照的研究方法，将2021 年9 月至2022 年2 月项目管理实施前的21 036 例CT 增强检查患者纳入对照组，进行资料回顾性分析，其中男性10 196例，女性10 840 例，年龄1 ～86 岁（平均48.9±4.2 岁）。将2022 年3 月至8 月项目管理实施后的23 053 例患者纳入观察组，其中男性12 052 例，女性11 001 例，年龄0.8 ～89 岁（平均48.7±3.9 岁）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用常规对比剂外渗预防及处理方法 具体措施是CT 室护士评估患者血管、预静脉穿刺、预注射生理盐水、观察注射过程、外渗后处理。

1.2.2 观察组采用项目管理方法

1.2.2.1 项目启动阶段 2022 年2 月下旬，在护理部的授权下，由放射科牵头，成立预防及处理碘对比剂外渗项目组，放射科护士长担任项目总负责人，静疗小组组长负责协调临床各科室，小组成员包括CT 室护士、技术员。

1.2.2.2 项目计划阶段 项目负责人组织召开项目团队会议，小组成员运用“头脑风暴”对项目实施前46 例碘对比剂外渗的患者进行原因分析，找出最主要的存在问题：一是留置针静脉穿刺技术不规范；二是注射速率快；三是患者血管条件差；四是CT 室技术员、护士对碘对比剂外渗不够重视；五是碘对比剂注射过程观察不直观；六是检查流程、制度不完善。据此团队拟定改善目标、项目改善计划书，利用甘特图将整个项目的进度进行合理安排。组长监督各项措施的落实及把控，护士、技术员负责资料的收集、统计、分析及各项改善对策的落实。

1.2.2.3 项目实施阶段 项目组成员根据找出的存在问题，同时通过文献检索，搜寻碘对比剂外渗防控的最新进展，结合我科实践需求制订改善对策。

1.2.2.3.1 提高“留置针静脉穿刺技术”。一是以工作坊形式加强静脉穿刺技术；二是建立高压注射留置针操作规范及评价标准。主要包括：（1）规范静脉穿刺前外渗高危风险因素的评估，如多年糖尿病、多次化疗、恶病质、长期住院输液等[7-8]，确认高风险者实行临床和本科护士双重评估，必要时请静疗小组会诊。（2）规范静脉穿刺血管、工具的选择，并预注射，①选择粗直易固定、有弹性、避开关节的 血管[6]；②留置针型号首选18 ～20 G，因管腔越大，注射压力越小，外渗率越低；③穿刺后立即手动快速注射20 mL 生理盐水，摆体位后再高压注射20 mL，以扩张注射部位的血管，降低注射压力，减少外渗。

1.2.2.3.2 设置合理的对比剂注射方案 ，以降低注射速率。（1）设置达到诊断要求的最低注射速率。（2）非CTA检查者，取消触发阈值扫描方案，护士在患者身边观察对比剂注射达50 mL 退出检查室再行CT 扫描。（3）婴幼儿非CTA 检查者，手动注射对比剂。

1.2.2.3.3 加强医护人员的专业知识及对外渗的重视度。通过专题讲座、经验分享、案例介绍等形式进行项目管理培训，加强项目管理理论与实践的结合。

1.2.2.3.4 建立多途径观察对比剂的注射。（1）安装电子监视器以便直观地观察血管穿刺部位的变化。（2）留家属陪同检查协助观察，一旦家属呼叫，立即停止注射。

1.2.2.3.5 流程、制度再造。（1）重新制定《CT 增强检查碘对比剂外渗防控流程》。（2）外渗高危患者标注外渗高危标识及血管能承受的最大注射速率。（3）分工明确，技术员观察触发阈值平面及注射压力曲线的变化，护士负责观察穿刺部位的变化及患者反应。（4）外渗后及时书写外渗护理记录、上报不良事件，与临床做好交接班。（5）建立对比剂外渗管理微信群，通过图片，患者主诉，进行持续监控、指导外渗的进展及处理。

1.2.2.4 项目控制阶段 定期召开质量安全会议，及时反馈检查结果。对实施和核查过程中出现的问题组织分析讨论，修订实施对策；进行PDCA，总结做得好的方面并列入标准。项目组对项目的进度进行协调、督导，有效整合多方资源，达成项目目标。

1.3 项目评价方法

比较项目改善前后碘对比剂外渗率、外渗分级、外渗后局部组织肿胀、疼痛完全消退时间的差异。（1）碘对比剂外渗率=外渗例数／CT 增强扫描总人数×100%。（2）碘对比剂外渗分级：根据文雪柯、郭海丽等[9-10]文章中的分级标准进行评价，共分为5 个等级。0 级，无任何临床症状。1 级，患者皮肤发白、发凉，伴有或不伴有疼痛，外渗量约0 ～ 9 mL。2 级，症状与1级相同，外渗量约10 ～ 49 mL。3 级，患者皮肤发白、发凉，严重者呈半透明状，并伴有轻度或中度疼痛，外渗量约50 ～ 99 mL。4 级，患者皮肤发白、发凉，伴有紧绷、渗出、持续性剧痛，严重者可见凹陷性水肿和循环障碍，且外渗部位出现变色和肿胀，外渗量≥100 mL。（3）外渗后肿胀、疼痛完全消退时间：放射科护士每天评价记录外渗部位肿胀、疼痛消退情况，直至症状完全消退。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料的组间比较采用独立样本t检验，计数资料的组间比较采用χ²检验,等级资料的组间比较采用Fisher 确切概率法，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者碘对比剂外渗率比较

观察组患者实施项目管理后碘对比剂外渗率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1 两组患者碘对比剂外渗率比较

2.2 两组患者碘对比剂外渗分级比较

观察组2 级、3 级、4 级的外渗率占54.5%，对照组2 级、3 级、4 级的外渗率为93.5%，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者对比剂外渗分级比较[n(%)]

2.3 两组患者碘对比剂外渗后肿胀、疼痛完全消退时间的比较

观察组患者实施项目管理后其对比剂外渗后肿胀、疼痛完全消退的时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者碘对比剂外渗后肿胀、疼痛完全消退时间的比较

3 讨论

3.1 项目管理可以有效降低碘对比剂外渗率及外渗分级

由于CT 增强扫描时,需用高压注射器快速、大量将对比剂团注血管内,快速团注使对比剂注射路径的静脉压增高，对血管冲击力强，易导致对比剂外渗。且因护士不能近距离直观地观察注射过程，外渗时不能及时发现，外渗体积过大造成机械性压迫损伤,重度损伤到后期容易形成筋膜间隔综合征等严重并发症[11]。碘对比剂外渗已经成为影像科最主要的医疗不良事件之一，存在安全隐患和发生医疗纠纷的可能[12]。因此,降低碘对比剂外渗率及外渗分级具有重要意义。

碘对比剂外渗重在预防。项目管理可以优化工作流程，整合有效的资源，达到改进护理质量，保障患者安全的目的[13]。观察组通过应用项目管理，构建了静疗护士、CT 室护士、技术员防控对比剂外渗的项目组，运用案例分析、理论授课、技术培训、工作坊等方法，进行静脉高压注射相关理论和操作培训并考核，护士静脉穿刺技术规范，技、护紧密配合又分工明确，外渗后持续跟踪处理，从而有效降低了碘对比剂外渗率并最大程度减轻了外渗分级。表1、表2 显示观察组碘对比剂外渗率及外渗分级与对照组比较有统计学意义。

3.2 项目管理可以缩短外渗后肿胀、疼痛消退时间

对比剂外渗后，外渗部位皮肤即出现肿胀、疼痛、红肿等症状，如未得到有效的处理，外渗部位皮肤可出现水泡、溃烂、血管神经萎缩等症状，甚至可能发生组织局部坏死、筋膜间隔综合征等严重并发症。故外渗后必须及时处理、持续监测、详细评估和记录[9]。表3 显示，观察组患者48 h 内肿胀、疼痛完全消退11 例（100.0%），对照组48 h 内肿胀、疼痛完全消退29 例（63.0%），48 h后消退17 例（37.0%）。对照组中患者外渗后肿胀、疼痛消退时间较长。观察组在落实项目管理后，成立对比剂外渗微信管理群，把患者或家属邀请入群，通过微信传阅图片、听取主诉，持续监测，给予指导，为其提供延续性护理，更好地保障了患者安全。

3.3 项目管理可以促进影像护理标准化推进

项目管理实施后，由专人全程监控碘对比剂外渗率指标，及时整改，形成了持续质量改进的良性循环机制，并建立了专科护理质量指标及质量评价标准，使专项质量指标管理更加规范化。通过对护士、技术员进行专业化的培训、优化流程，使CT 增强扫描质量得到了提高，重新修订完善操作流程、考核标准、碘对比剂外渗的防控流程、应急预案及其不良事件上报的制度等，使护理操作与护理管理达到标准化、流程化、同质化、规范化[14]，有效降低了碘对比剂外渗率的发生。

4 结论

项目管理方法为护理管理者提供了具体的管理工具和以改善患者护理结局为中心的管理思路，本研究通过项目管理，医护人员通过运用PDCA 等管理工具，利用目标管理的思维概念，主动服务，主动学习新知识、新技能，加强与临床医护的沟通，有效地促进了医护人员的积极性、责任心、竞争意识和团队的合作，显著降低了碘对比剂外渗率，减少了不良事件的发生，避免了重复检查和医疗纠纷，提高了患者满意度，提高了医院的经济效益和社会效益。