某院基本药物处方点评与合理用药分析

何慧颖

（江苏省邳州市中医院药学部，江苏 邳州 221300）

国家基本药物制度是国家药物政策的基石，也是促进合理用药的核心[1-2]。依据《国家基本药物目录（2018版）》[3]，江苏省卫健委2019 年11 月28 日印发《江苏省实施基本药物制度综合试点工作方案》的通知，强调医疗机构基本药物的全面配备与优先使用，并逐步提高配备使用比例，形成以基本药物为主导的“1+X”用药模式，三级医院最终实现配备使用基本药物产品和金额比例均不低于60%的目标。我院作为“实施国家基本药物制度省级综合试点医院”，已于2020 年底完成试点工作任务，虽然取得了一定的成效，但仍存在一些短板和不足。本次研究对我院2019 年12 月份及2020 年12 月份两个月份的所有处方及医嘱进行基本药物处方点评，从基本药物的“可获得性”及“使用合理性”两个维度对我院基本药物使用情况进行评价，以期总结试点工作经验，分析存在的问题，制定持续改进的工作方案，从而更好地促进基本药物制度的实施。

1 资料与方法

1.1 资料来源

处方资料源自我院2019 年12 月及2020 年12 月两个月份的门急诊处方及住院医嘱，利用合理用药系统抽取当月全部处方（包括：基本药物处方、非基本药物处方、住院医嘱），2019 年12 月共计抽取门急诊处方15 756 张、住院医嘱1920 份，2020 年12 月共计抽取门急诊处方18 601 张、住院医嘱3241 份，处方及医嘱样本覆盖门急诊及病区各科室，且具有抽取样本的代表性。

1.2 方法

根据药品说明书及《处方管理办法》《医院处方点评管理规定（试行）》《国家基本药物处方集》《国家基本药物临床应用指南》《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）.基本药物处方点评指南》等[4]，对门急诊及病区基本药物的可获得性、使用合理性进行点评和分析。合理用药系统自动生成《处方点评工作表》《住院医嘱点评工作表》，利用Excel2010 软件对处方存在的问题进行分类统计分析。

2 结果

2.1 基本药物“可获得性”评价

本次研究共计抽取2019 年12 月门急诊处方15 756张、住院医嘱1920 份，合计17 676 份；共计抽取2020 年12 月门急诊处方18 601 张、住院医嘱3241 份，合计21 842份。门急诊处方及住院医嘱基本药物使用情况见表1。

表1 基本药物使用情况统计表

2.2 基本药物“使用合理性”评价

本次研究抽取的2019 年12 月处方及住院医嘱中使用基本药物的处方或住院医嘱8739 份（不含中药饮片处方），其中合理处方或住院医嘱8127 份，占抽取基本药物处方或住院医嘱数量的93.00%（8127/8739）；抽取的2020 年12 月处方及住院医嘱中使用基本药物的处方或住院医嘱14 951 份（不含中药饮片处方），合理处方或住院医嘱14 503 份，占抽取基本药物处方或住院医嘱数量的97.00%（14 503/14 951）。门急诊处方及住院医嘱基本药物不合理使用具体分布情况见表2。

表2 基本药物不合理使用情况统计分析表

3 讨论

3.1 基本药物“可获得性”评价

我院基本药物制度试点工作自2020 年1 月开始实施，为期1 年，2020 年我院药品品种总数985 种（不含中药饮片），其中基本药物354 种，占药品品种总数的35.94%，达到上级部门关于三级医疗机构基本药物配备品种占比的要求。本次研究发现，基本药物处方百分率、住院患者基本药物使用人次占比等各项指标均逐年增长，且基本药物处方或医嘱的合格率、处方用药品种比例、处方用药金额比例、住院患者基本药物使用率等均已达到上级部门对三级医疗机构的要求，但基本药物处方占比由2019 年12 月的38.86%增长至2020 年12 月的59.25%，仍未达到上级部门规定的三级医疗机构基本药物处方百分率≥85%的要求。

3.2 基本药物“使用合理性”评价

比较2019 年12 月及2020 年12 月两个月份的点评结果，发现门急诊处方及住院患者基本药物使用合格率明显提升，各项不合理用药类型在试点工作结束后均有所改善，其中改善较大的不合理用药类型包括未优先使用基本药物、临床诊断描述不全、遴选药品不适宜等。下面对点评过程中常见的不合理用药情况进行分析与讨论。

3.2.1 适应证不适宜 在门急诊处方及住院医嘱点评中，适应证不适宜的情况主要有：对“上呼吸道感染”的患者给予抗菌药物治疗，该病多为病毒感染所致，临床只需针对症状治疗即可痊愈，一般无需抗菌药物治疗。适应证不适宜现象主要表现为所选治疗药物与诊断不符，易与临床诊断书写不全混淆，其主要与处方医师的医学与药学专业知识水平有关。

3.2.2 用法用量不适宜 在门急诊处方及住院医嘱点评中，用法用量不适宜的常见情况有：（1）对于7 ～12 岁的儿童患者，临床在应用阿莫西林克拉维酸钾分散片（0.2 g，28.5 mg）时予以0.4570 g（两片）的用量，大于说明书7～12岁的儿童每次一片半的用量，此类情况的发生可能与临床医师的用药习惯及临床医师感觉一片半的剂量不好操作等原因有关，但该种用法缺乏对药物剂量过大可能增加药物不良反应发生率的考虑，故对于儿童，可推荐改用混悬剂；（2）给予中药注射液时，溶媒量少于规定剂量，导致给药浓度偏高，中药注射液中微粒数会随浓度提高而增加，而超出用药浓度则易增加不良反应的发生率[5-6]，故临床应严格按照药品说明书给予溶媒剂量，控制好给药浓度和速度，并加强中药注射液使用过程中的巡视与监护。

3.2.3 遴选药品不适宜 在门急诊处方及住院医嘱点评中，遴选药品不适宜的常见情况有：（1）为冠心病、慢性肾衰竭尿毒症期的患者开具瑞舒伐他汀钙片，他汀类药物无明显肾毒性，对轻、中度肾功能不全患者，无需调整剂量，而瑞舒伐他汀钙片经肝肾双通道清除，对于严重肾功能不全时不推荐使用，可选择主要经肝脏清除的阿托伐他汀钙片。（2）为冠心病伴低血压的患者开具瑞舒伐他汀钙片，在使用瑞舒伐他汀钙片时应注意，对任何伴有提示为肌病的急性重症或易于发生继发于横纹肌溶解的肾衰者不推荐使用。

3.2.4 临床诊断书写不全 在门急诊处方及住院医嘱点评中，临床诊断书写不全的常见情况有：（1）在临床诊断为“健康查体”的处方中开具药品。（2）在开具中成药的处方中缺少中医诊断，《中成药临床应用指导原则》第二部分“中成药临床应用原则”中提及，应“依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药”“不能仅根据西医诊断选用中成药”。相关专家共识也提及，“在开具中成药时，处方诊断应体现中医病症分型”[7]。故中成药处方应补齐中医临床诊断，而药师在调剂处方时应及时对此类处方予以干预。

3.2.5 给药剂型或给药途径不适宜 在门急诊处方及住院医嘱点评中，给药剂型或给药途径不适宜的常见情况有：（1）耳鼻咽喉科门诊为“急性中耳炎”或“化脓性中耳炎”患者开具左氧氟沙星滴眼液用于滴耳，左氧氟沙星滴眼液为眼科专用制剂，其说明书中提及仅用于滴眼。查阅相关文献[8-9]亦表明该使用方法可行且疗效确切，故临床上较为常见，但由于眼用制剂与耳用制剂制备工艺及应用辅料的不同，会导致其缺少有效性、安全性等临床试验证据，故建议专药专用，临床可以根据患者治疗需要，申请采购适宜的基本药物品种以补充医院基本用药目录，保证患者药物治疗安全有效。（2）静脉制剂作为吸入制剂使用，如将盐酸氨溴索注射液用于雾化吸入用，该用法存在安全隐患，应优先选择专用制剂，如吸入用乙酰半胱氨酸溶液、吸入用盐酸氨溴索溶液等。

3.2.6 无正当理由不首选国家基本药物 在门急诊处方及住院医嘱点评中，由于处方点评无法对门急诊患者基本情况进行评估，故该指标仅用于住院医嘱的点评与评价。住院医嘱中无正当理由不首选国家基本药物的情况主要分为两种：（1）第一种为所选药物本身不是国家基本药物，如同为高甘油三酯血症治疗药物的非诺贝特与苯扎贝特，非诺贝特为基本药物，而苯扎贝特却为非基本药物。（2）第二种为所选药物本身是国家基本药物，但由于该药规格或剂型不同，致使其不属于国家基本药物范围，如阿奇霉素，其0.25 g 的片剂、胶囊、肠溶片剂及肠溶胶囊均为国家基本药物，而临床上部分医生选择的阿奇霉素软胶囊为非基本药物。针对该情况，医院信息系统应对基本药物进行标注，并在医生开具非基本药物品规时能够给予提示；药学部门合理调整基本药物与非基本药物结构，以利于临床医师优先使用基本药物，减少对所选药物是否为基本药物的误判。

3.2.7 其他 其他的处方不合理现象有：（1）奥美拉唑肠溶胶囊与硫酸氢氯吡格雷片联用。（2）硫酸镁注射液外用。（3）大剂量维生素C 注射液应用于心肌损害的治疗，该用法在相关诊疗指南、专家共识及临床研究[10]中都给出较好的效果评价，但属于超说明书用药，应积极备案，防止医疗纠纷的发生。

4 小结

处方点评是规范医疗机构药品管理的重要方法之一，本研究对基本药物的点评不仅包括药物使用合理性评价，亦包括药物可获得性评价，该评价方法能够从整体上来分析处方中使用基本药物的情况，并能够同时考察基本药物制度在本院的执行情况[11-15]。

通过此次对我院门急诊处方及住院医嘱中基本药物的“可获得性”及“使用合理性”分析，可以看出，我院基本药物制度执行情况良好，基本药物处方合格率、使用率、金额占比等各项指标均逐步改善，但基本药物的使用率及使用金额占比仍需进一步提高，医院应继续加强基本药物相关政策的宣传力度，根据临床需要合理采购基本药物品种，调整药品结构，完善基本药物相关考核指标，利用信息系统提示医师优先使用基本药物，落实基本药物制度，继续巩固和完善我院实施基本药物制度所取得的成果。

在合理用药信息系统的干预下，我院不合理处方及医嘱数量较以往明显下降，但仍存在一些问题。针对不合理用药情况，应加强管理，积极分析原因，并将分析结果反馈给临床医师及调剂药师，及时发现问题和解决问题，避免雷同不合理处方或医嘱的多次出现；积极开展有针对性的药学专项培训、讲座等，对于不合理处方或医嘱较多的科室，可以定期开展单一科室的专项培训及专项点评，以不断提升我院基本药物的使用率及基本药物合理使用水平。