经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术治疗的效果、手术指标以及患者并发症观察

王健屹

（黔南州人民医院胸外科，贵州 黔南 558000）

胸外科治疗临床上，前纵隔肿瘤比较常见，对于此类患者临床多予以手术治疗处理，但由于纵隔内器官很多，在手术过程中容易影响周围器官而导致患者机体创伤，应激增加，对其疗效及术后的恢复都将造成影响。随着微创技术的推广和应用，胸腔镜切除术已经被越来越多医疗人员和手术患者认可，与传统开胸手术相比，微创手术可缩小手术切口，减少术中出血量，缩短患者恢复时间[1]。但具体在胸腔镜切除术中，由于解剖位置特殊等原因，入路方式的选择非常重要，医疗人员需最大程度避免入路操作对患者肌肉组织和肋间神经的损伤，要保护患者胸膜腔的完整性，减轻术后疼痛感，同时避免对患者肺功能造成影响，确保其术后不影响日常生活。剑突下入路属于一种新型胸腔镜手术的入路选择，将其应用在前纵隔肿瘤患者的切除术治疗中可满足其应用需求。本研究现选入30 例近三年在我院手术治疗的前纵隔肿瘤病例，对其资料展开分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选入2020 年1 月—2022 年12 月在我院接受胸腔镜前纵隔肿瘤切除术治疗的病例，共计30 例。通过随机数字表法将这些患者分为经剑突下组（15 例）和经侧胸入路组（15 例）。经剑突下组中，男性7 例，女性8 例，年龄在41 岁～62 岁之间，平均年龄（53.79±3.93）岁，肿瘤类型包括畸胎瘤5 例、胸腺瘤4 例、淋巴瘤3 例以及其他3 例。经侧胸入路组患者中，男8 例，女7 例，年龄为42 岁～62 岁，平均年龄（53.98±4.02）岁，肿瘤类型有胸腺瘤5 例、畸胎瘤4 例以及淋巴瘤、其他各3 例。两组一般资料数据对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）患者经CT 影像检查结果显示胸腔镜前纵隔肿瘤疾病，并经病理结果确诊；（2）患者肿瘤对外周无明显侵犯，包膜完整；（3）患者肿瘤直径不超过5 cm；（4）患者术前的方案预判可完整切除肿瘤；（5）患者知晓研究的目的流程，亲自签署同意书。

排除标准：（1）有胸部手术史的病例；（2）存在血液系统疾病、心肺功能障碍、严重心脑血管疾病病例；（3）有急慢性感染病的病例；（4）有严重基础疾病且术前未能稳定控制症状的病例；（5）肥胖体质或手术中途转开胸手术治疗的病例。

1.3 治疗方法

经侧胸入路组患者采用侧胸入路胸腔镜切除术进行治疗。为患者实施全麻处理后，行双腔气管插管，按前纵隔肿瘤主体位置及操作工序，经右侧胸/左侧胸入路，麻醉起效后调整为侧卧位，在其腋下中线第5 肋间做1 cm 切口，将10 mm Trocar 置入其中。在腋前线第3肋间做2.5 cm 宽的切口，作为手术操作孔。放置切口保护套、行单肺通气后采用超声刀从膈神经处切开纵隔胸膜。将前纵隔脂肪分离后，再断扎前纵隔肿瘤滋养血管，确保胸腺上极充分暴露。将其脂肪向腹部的方向牵引操作后，再分离胸腺上极和周围的脂肪，将前纵隔肿瘤完整切除，缝合伤口，放置胸腔引流管，完成手术。

经剑突下组患者采用剑突下入路胸腔镜切除术进行治疗。麻醉方法与经侧胸入路组相同，患者取仰卧位，单腔气管插管麻醉起效后在剑突下做2 cm 切口。实施剑突下、胸骨后间隙的钝性分离后将10 mm Trocar 进行放置，在两侧锁骨中线肋缘位置做5 mm 操作孔并导入CO2创建气腹，保持8 ～10 mmHg 腹压后将双侧纵隔胸膜切开，并分离两侧肺部组织，确保无名静脉、心包和膈神经分开。沿纵隔胸膜从上到下切除前纵隔脂肪，切断胸腺静脉，最后将肿瘤切除干净。操作过程中注意保护好患者上腔静脉和膈神经，切除相关组织后要从剑突下的切口取出，进行缝合，后续操作与经侧胸入路组相同。

1.4 观察指标

（1）记录两组患者手术时间、术中出血量、胸腔引流量等手术指标。（2）在患者术前与术后2 h 抽取3 mL空腹肘静脉血，离心处理后采用酶联免疫法测定应激指标，包括前列腺素E2（PGE2）、5-羟色胺（5-HT）、促肾上腺素皮质激素（ACTH）水平。（3）采用视觉模拟评分法（VAS）[2]评估患者在术后6 h、12 h、24 h 和48 h 的疼痛情况，分值范围为0 分～10 分，分别代表无痛到剧痛。（4）记录患者发生肺水肿、纵隔感染、皮肤感觉异常、肺不张及肺部感染的情况。

1.5 统计学方法

将研究数据录入SPSS 25.0 统计学软件进行计算与分析，计数资料用%表示，计量资料以均数±标准差（±s>）表示，分别以χ²与t检验，若P＜0.05 则代表数据比较后的差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标对比

两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），经剑突下组患者术中出血量与胸腔引流量均少于经侧胸入路组患者（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s>）

表1 两组患者手术指标比较（±s>）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 胸腔引流量（mL）经剑突下组 15 106.30±10.88 79.64±14.42 185.64±38.70经侧胸入路组 15 110.29±11.33 90.03±16.27 211.35±41.32 t 值 1.645 3.157 2.998 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者应激指标对比

两组患者术前各项应激指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后2 h 经剑突下组患者PGE2、5-HT 和ACTH 指标均低于经侧胸入路组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术前术后应激指标比较（±s>）

表2 两组患者术前术后应激指标比较（±s>）

PGE2（ng/L） HT(ng/L) ACTH（ng/mL）术前 术后2 h 术前 术后2 h 术前 术后2 h经剑突下组 15 159.61±18.68 186.32±21.35 92.55±10.57 128.32±12.48 2.49±0.57 3.97±0.72经侧胸入路组 15 158.48±18.91 201.16±23.49 92.73±10.97 136.70±15.35 2.52±0.55 4.48±0.75 t 值 0.287 3.069 0.078 2.796 0.253 3.285 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数

2.3 两组患者术后不同时段疼痛情况对比

经剑突下组患者术后6 h、12 h、24 h 和48 h 的VAS疼痛评分均低于经侧胸入路组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后不同时段VAS 评分比较（分，x-±s）

2.4 两组患者并发症情况对比

经剑突下组患者并发症发生率低于经侧胸入路组患者（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

前纵隔肿瘤多为良性，而恶性患者通常在早期无特异表现，在病情不断发展下肿瘤会增加对周围组织的压迫，于是出现肺部水肿和吞咽困难等问题，患者需要实施手术治疗以切除肿瘤组织。目前胸腔镜切除术为首选手术方法，但具体入路操作的选择较多，既往临床多以侧胸入路方法为主，但实践发现该方法会对患者肋间神经产生影响，增加患者术后的疼痛感，对其康复不利。因此还需对入路的方法加以优化，有助于促进患者尽快恢复[3]。

剑突下入路则为一种新型的胸腔镜切除术入路选择方式，实施过程不需要患者调整体位，一定程度上简化了手术流程，并且还能保持术野的清晰[4]。从本研究的结果可看出，采用经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术治疗的经剑突下组患者手术指标比采用侧胸入路的经侧胸入路组患者更好（P＜0.05），提示剑突下入路可减轻手术操作给患者机体带来的创伤，促使患者的住院时间缩短，恢复更快[5]。剑突下入路可很大程度上减少手术操作给患者肋间神经与肌肉造成的影响，并且可确保术中患者的胸腺、上腔静脉和周围的脂肪充分暴露，便于手术医生精准清除病灶组织，对手术指标的改善则能加快患者的恢复进程[6]。与此同时，经剑突下组患者相关的应激指标和VAS 疼痛评分也低于经侧胸入路组（P＜0.05），提示患者手术受到的损伤较小。而在并发症方面，经剑突下组仅出现1 例皮肤感觉异常，发生率为6.67%，经侧胸入路组则出现其他如肺不张、肺水肿、纵隔感染、肺部感染的情况，并发症发生率明显高于经剑突下组（P＜0.05），该结果说明剑突下入路胸腔镜切除术可降低术后并发症风险，该入路选择下手术医生可更好地掌握肿瘤和周围组织之间的结构关系，因此切除操作中可最大程度上减少对周围健康组织的损伤[7]。其中，部分患者因前纵隔肿瘤长期压迫的影响，肺部组织有缺氧的症状，尽管切除后可得到改善，但肺复张的过程容易导致再灌注损伤，增加发生肺部感染、肺水肿和肺不张的风险。相比之下，剑突下入路胸腔镜切除术则要求在术中就为患者创建气腹，有效分开双侧肺组织，以降低再灌注损伤的风险，这符合快速康复和微创手术的理念要求[8]。本研究结果与邹辉等[9-13]在其研究中对比的不同入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术患者在疼痛应激、手术指标等方面的结果相似，此外他们还对比了经剑突入路组与经侧胸入路组患者在术后首次下床时间、术后止痛药使用时间和术后住院时间等恢复性指标的情况，进一步证实经剑突入路的方法对患者机体产生的损伤更小，因此恢复较快（P＜0.05）。另外，经剑突入路组患者术后3 个月随访时，在情感职能、精神健康等生活质量评分中，评分均高于经侧胸入路组患者（P＜0.05），他们认为原因主要为经剑突下入路不需要为患者进行双腔气管插管，而采用的操作路径不会伤及患者的肺部，于是可避免发生肺萎缩和再度复张等问题，对其肺功能有很好的保护效果。保持正常良好的呼吸功能才能确保进行日常活动，因此患者后期恢复的效果更好，生活质量也得以改善。本研究由于时间限制未能对两组患者进行干预后的长时间随访，因此未评估患者生活质量的改善情况。

综上所述，采用经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术治疗可改善患者手术指标，减轻手术应激和术后疼痛感，减少并发症的发生，促进患者尽快恢复，因此值得广泛推广应用。