老年多发伤患者下肢深静脉血栓形成的危险因素研究

王 聪,房延儒,王兴义,杨立山

(宁夏医科大学总医院急诊科,银川 750004)

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,常发生于下肢[1]。DVT的主要不良后果是肺动脉栓塞和血栓形成后综合征,可以明显影响患者的生活质量,甚至导致死亡[2]。多发伤是指机体在机械致伤因素作用下,≥2个解剖部位遭受损伤,其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体[3]。DVT是多发伤后的常见并发症,年龄>60岁的患者DVT发病率为58.82%,远高于年龄<60岁患者的35.61%[4]。下肢DVT早期症状主要是肢体肿胀、疼痛,无法与骨折导致的肢体肿痛症状有效辨别,这为DVT的早期诊断增加了难度[5]。因此,本研究通过回顾性分析老年多发伤患者的病历资料,探究老年多发伤患者下肢DVT发生的危险因素,为老年多发伤患者下肢DVT的早期预防和筛查提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性分析,收集2021年1月至2023年1月就诊于宁夏医科大学总医院的332例老年多发伤患者病例资料,其中男245例,年龄65～90岁;女87例,年龄65～87岁。

根据是否发生下肢DVT分为血栓组(153例)和非血栓组(179例)。DVT诊断符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)[1]》诊断标准,本研究经医院医学伦理委员会审查通过。纳入标准：(1)符合多发伤诊断标准;(2)入院时不存在下肢DVT;(3)受伤24 h内入院;(4)年龄≥65周岁。排除标准：(1)既往有恶性肿瘤、自身免疫性疾病及血液系统疾病等;(2)处于妊娠期;(3)入院时下肢血管超声示下肢DVT或者患有陈旧性血栓;(4)入院前3个月内使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓治疗;(5)病例资料不全者。

1.2 方法

收集患者年龄,性别,是否存在高血压、冠心病,损伤部位(是否存在颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤、脊柱损伤、骨盆骨折、上肢骨折、下肢骨折),损伤严重度评分(injury severity score,ISS),致伤因素(交通伤、坠落伤、重物砸伤、其他伤),是否存在中心静脉留置导管、卧床时间>72 h,入院24 h内的血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)、国际标准化比例(INR)及血清葡萄糖(GIU)水平。

1.3 统计学处理

采用SPSS27.0软件进行统计学处理。非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示,组间比较采用秩和检验。计数资料以例数或百分比表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析,并绘制ROC曲线。采用约登指数计算最佳截断值、灵敏度及特异度。

2 结 果

2.1 老年多发伤患者下肢DVT单因素分析结果

两组患者在有无颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤、脊柱损伤、骨盆骨折、下肢骨折、其他伤、卧床时间>72 h、中心静脉置管,年龄、ISS评分、PLT、PT、D-D、FIB、INR和血糖水平等方面比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 血栓组与非血栓组相关资料比较

2.2 老年多发伤患者下肢DVT多因素logistic回归分析结果

将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素logistic回归分析,自变量赋值表见表2。结果显示,骨盆骨折、下肢骨折、ISS评分及D-D水平是老年多发伤患者发生下肢DVT的危险因素,见表3。

表2 自变量赋值

表3 老年多发伤患者并发下肢DVT的多因素logistic回归分析参数

2.3 老年多发伤患者下肢DVT早期诊断效果评估

下肢骨折、骨盆骨折、卧床时间>72 h、ISS评分及血清D-D水平的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.595、0.607、0.713、0.844、0.807。约登指数计算最佳截断值、灵敏度及特异度,ISS评分最佳截断值、灵敏度及特异度分别为17.50分、76.5%、74.9%;D-D最佳截断值、灵敏度及特异度分别为12.38 g/mL、70.6%、77.1%。5项指标联合预测时的灵敏度、特异度和约登指数分别为79.1%、91.6%、0.706,均高于单项指标预测,AUC最大为0.895,见表4、图1。

图1 各指标单独及联合早期诊断老年多发伤患者下肢DVT的ROC曲线

表4 各指标单独及联合早期诊断老年多发伤患者下肢DVT的ROC曲线分析

3 讨 论

多发伤被认为是超越单纯解剖损伤的一种疾病,代表了患者面临并发症和生理恶化的风险[6]。随着我国老龄化加剧,老年人中与创伤相关的死亡例数也在逐年增加[7]。有研究表明,多发伤患者的致死率与年龄和损伤严重程度独立相关[8]。DVT和肺血栓形成是公认的创伤患者重要并发症[9],即使采取预防措施,多发伤患者DVT的风险仍然较高[10]。因此,本研究分析老年多发伤患者发生下肢DVT的危险因素,对早期有效预防、救治老年多发伤患者非常重要。

本研究共纳入332例老年多发伤患者,其中下肢深静脉血栓发生率为46.1%(153/332),这与已有研究中多发伤患者下肢DVT发生率基本一致[11-12]。单因素及多因素logistic回归分析结果显示,骨盆骨折、下肢骨折、ISS评分及D-D水平是老年多发伤患者发生下肢DVT的独立危险因素。本研究中患者多为交通事故、高空坠落等高能量创伤导致,所以患者的内膜损伤、血液瘀滞和凝血障碍通常更为严重[13]。同时,骨盆或下肢骨折失血性休克后的液体复苏、低灌注和缺血-再灌注损伤可能会使病情更加严重,导致骨盆或下肢骨折成为多发伤患者下肢DVT的独立危险因素[14]。本研究中,两组在有无颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤、脊柱损伤,以及年龄等方面比较差异有统计学意义(P<0.05),但在多因素分析中这些因素为非独立危险因素。有多中心随机对照试验表明,大约每5例脑损伤患者中就有1例发生静脉血栓栓塞症(VTE),其中约1/3发生在前3 d[15]。MEIZOSO等[16]对1 233例患者进行回顾性队列研究,发现骨盆骨折及年龄可独立预测创伤患者的VTE风险。另有研究结果显示,年龄>60岁、存在脊柱损伤是多发伤DVT发生的独立危险因素[4]。脊柱损伤是发生深静脉血栓的高危因素[17-18],其发病率>80%[19],这与本研究结果并不一致。在本研究中,下肢骨折及骨盆骨折预测老年多发伤患者下肢DVT的AUC分别为0.595、0.607,表明其在预测老年多发伤患者下肢DVT风险方面准确度较差。YUMOTO等[11]研究表明,较高的ISS评分和下肢骨折是多发伤患者发生DVT的重要风险因素。ISS评分是临床上评估伤情严重程度的常用方法,其分数与伤情程度呈正相关[20]。D-D是诊断DVT常用的临床指标,损伤后第10天以D-D水平15.2 g/mL作为截断值可以准确预测DVT[21]。而在本研究中,ISS评分及D-D水平作为预测老年多发伤患者下肢DVT诊断工具的AUC分别为0.844、0.807,预测的准确度较高。ISS评分最佳截断值、灵敏度及特异度分别为17.50分、76.5%、74.9%;D-D水平最佳截断值、灵敏度及特异度分别为12.38 g/mL、70.6%、77.1%。本研究还发现,卧床时间>72 h是老年多发伤患者发生下肢DVT的独立危险因素,其AUC为0.713,表明预测准确度并不突出。长期卧床时患者下肢活动量减少,肌肉泵功能减弱,静脉血流速降低,进而诱发下肢DVT[22]。上述指标联合进行预测时的灵敏度、特异度和约登指数分别为79.1%、91.6%、0.706,均高于单项指标预测,AUC最大为0.895,表明联合预测相较于单一因素预测的诊断价值更高。

目前,人们已普遍认识到患者在住院期间及早开始抗血栓预防的必要性,并对遭受重大创伤的患者进行机械或药物预防,以防止DVT和VTE的发展[9,23]。在临床工作中,对于老年多发伤、长期卧床的患者,病情允许时护理人员应抬高患者下肢30°,摆放功能位,促进下肢血液回流,预防血液淤滞,预防下肢DVT发生[24]。对于有下肢DVT的高危人群,应加强监护,从饮食、生活、活动等方面对患者进行干预。抗凝药物(如低分子肝素)可用于治疗患者,通过改善血液高凝状态和血液循环来降低血栓形成的风险[25-26]。

本研究仍存在不足,例如作为单中心回顾性研究存在一定的选择偏倚,需要纳入更大样本量或多中心研究进一步证实;存在纳入自标量因素较少,对研究结果存在一定影响。

综上所述,下肢骨折、骨盆骨折、卧床时间>72 h、ISS评分及血清D-D是老年多发伤患者下肢DVT发生的独立危险因素,ISS评分及血清D-D在预测老年多发伤患者的下肢DVT方面准确度较高,5项联合预测的诊断价值高于各项指标单一诊断价值。