腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除胆总管探查取石临床分析

郭长伟 阜新市第二人民医院（阜新市妇产医院） （辽宁 阜新 123000）

内容提要： 目的：分析腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石的临床价值。方法：选取2020年7月～2022年7月本院收治的60例胆总管结石患者作为研究对象，按照治疗方法的不同分为对比组和实验组，每组30例。对比组给予开腹手术治疗，实验组给予腹腔镜联合胆道镜治疗，比较两组临床疗效。结果：实验组和对比组临床疗效分别为96.67%（29/30）和70.00%（21/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组和对比组在症状消失时间、SF-36评分、并发症指数对比分别为（2.37±0.45）h和（4.43±0.36）h、（29.01±0.73）分和（16.86±0.15）分、（0.79±0.41）‰和（3.60±1.15）‰，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组在症状自评量表SCL-90、VAS、ADL上显著优于对比组，结果分别为（1.29±0.35）分和（3.83±0.90）分、（1.76±0.52）分和（3.67±0.31）分、（9.18±0.45）分和（7.64±0.13）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石的临床价值突出，可作为有效保障临床疗效，改善患者预后的方法加以尝试。

胆总管探查取石（Choledochal exploration and lithotomy，CEAL）多因胆总管结石等继发性因素，导致结石在胆囊内生成，造成胆囊结石、胆囊炎长期反复发作，胆囊结石沿着胆囊管掉入胆总管内。胆总管探查取石是以微创方法，在腹部开3个小孔，将器械放入腹腔，把胆总管纵行切开。使用胆道镜伸入胆总管，在直视下用取石网篮，将胆结石从胆总管切口完整取出。取出后再用可吸收缝线，将胆总管缝合，防止出现胆汁瘘[1]。胆总管探查取石术保证胆囊完整性及其功能，危害较小；同时能够清晰了解镜下胆囊的外观，了解它是否有粘连、通过其表面清晰血管结构可以判断胆囊壁是否有增厚，以此佐证胆囊的收缩功能。在脐上缘多了一个孔，但它提高了手术的安全性，使保胆手术更加直观，避免了技术原因上的漏诊与误伤发生[2]。基于此，本研究选取2020年7月～2022年7月本院收治的60例胆总管结石作为研究对象，旨在探究腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年7月～2022年7月本院收治的60例胆总管结石患者作为研究对象，按照治疗方法的不同分为对比组和实验组，每组30例。对比组男10例，女20例；年龄40～62岁，平均（50.4±1.25）岁。实验组男9例，女21例，年龄42～60岁，平均（50.3±1.15）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：①胆总管下端和胰管汇合的最狭窄患者，发生于十二指肠乳头部部位的患者；②合并炎性狭窄，导致反复腹痛者，要求通过胆道镜检查并治疗者[3]。

排除标准：①患者年龄＞63岁，不耐受手术者；②严重的凝血功能障碍；③并发有很多伴发疾病，如严重的肺气肿、肺心病，严重的心血管疾病等。

1.2 方法

对比组给予开腹手术治疗。常规麻醉起效后，开腹找寻胆总管病变部位，取出结石后，在胆总管中放入支管进行引流，再行缝合，待术后1月左右，再取出支管。具体步骤：平卧位，麻醉生效后，消毒铺巾，取右侧腹剖探切口，长约5cm，逐层入腹。护皮，洗手探查。钝性分离胆囊三角，寻找胆囊管，位于胆总管右侧方，直径约0.5cm，以盐纱条提起标记。胆囊管后上方寻找到胆囊动脉，双血管钳钳夹离断，双重结扎近端。游离三角区，确认胆囊管无误，未见变异支。取距胆总管0.5cm处钳夹离断胆囊管，结缝扎近端，结扎远端。血管钳夹持胆囊底，延胆囊两侧电刀切开胆囊浆膜，逆行完整剥离胆囊至三角区，取出标本。胆囊床予电凝刀彻底止血。观察，术野未见出血及胆漏，清点器械无误，逐层关腹，术毕，标本送病检。

实验组给予腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除胆总管探查取石治疗。腹腔镜下胆总管切开取石术严格手术适应症，①即对所有患者均在术前完善彩超行胆囊收缩功能测定，确保胆囊收缩率≥50%，胆囊壁厚≤3mm；②腹部开4个小孔，将器械放入腹腔，合并胆囊结石及炎症者给予镜下常规胆囊切除。纵行切开胆总管。使用胆道镜伸入胆总管，在直视下用取石网篮将胆结石从胆总管切口完整取出；③探查十二指肠乳头无明显水肿同时开闭良好者予以可吸收缝线，对胆总管行一期缝合。针对十二指肠乳头水肿且开闭不良者给予放置T管，防止出现胆汁瘘出现。

1.3 观察指标与判定标准[4]

①将治疗结果分为十分有效、基本有效、不佳三层级。十分有效：探查结果与手术病理相符合，诊疗顺利完成。基本有效探查结果与手术病理后结果一致，诊断合宜，碎石率＞85%。无效：诊疗价值不佳。其中临床疗效=十分有效+基本有效；②症状消失时间、SF-36评分[含有36个条目的健康调查问卷，共计35分，结果越高，效果越好]、并发症指数；③症状自评量表SCL-90（应用自制量表，结果值以1～10分计，结果越高，效果越好）、视觉模拟评分法VAS（应用视觉模拟量表，结果值以1～10分计，结果越低，效果越好）、日常生活能力ADL（应用自制量表，结果值以1～10分计，结果越高，效果越好）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组临床疗效

实验组和对比组临床疗效分别为96.67%（29/30）和70.00%（21/30），差异有统计学意义（χ2=26.456，P=0.000），见表1。

表1.两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组其他指标比较

实验组和对比组在症状消失时间、SF-36评分、并发症指数上分别为（2.37±0.45）h和（4.43±0.36）h、（29.01±0.73）分和（16.86±0.15）分、（0.79±0.41）‰和（3.60±1.15）‰，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2.两组其他指标比较(±s)

表2.两组其他指标比较(±s)

组别n 症状消失时间(h) SF-36评分(分) 并发症指数(‰)对比组30 4.43±0.36 16.86±0.15 3.60±1.15实验组30 2.37±0.45 29.01±0.73 0.79±0.41 t 12.475 19.752 8.557 P 0.000 0.000 0.000

2.3 两组预后康复相关指标评分

实验组在症状自评量表SCL-90、VAS、ADL 上显著优于对比组，结果分别为（1.29±0.35）分和（3.83±0.90）分、（1.76±0.52）分和（3.67±0.31）分、（9.18±0.45）分和（7.64±0.13）分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3.两组预后康复相关指标评分比较(±s)

表3.两组预后康复相关指标评分比较(±s)

日常生活能力ADL(分)对比组 30 3.83±0.90 3.67±0.31 7.64±0.13实验组 30 1.29±0.35 1.76±0.52 9.18±0.45 t 26.303 31.549 32.877 P 0.000 0.000 0.000组别n症状自评量表SCL-90(分)视觉模拟评分法VAS(分)

3.讨论

胆总管探查取石传统开腹胆囊切除术创伤大，愈合慢，切口感染率高，且愈合后瘢痕大，不美观，容易引起肠粘连，不利于患者术后康复。与传统开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术具有创伤少、切口小、伤口疼痛轻，术后第一天即可进食、下床活动，术后用药时间短，住院时间短，切口感染和术后肠粘连等并发症发生率明显减少等优点。同时，腹腔镜与胆道镜联合使用，能一次性地将胆道结石取出，不会对括约肌产生损害，可安全、彻底地将结石清除，且术后置入引流管引流，最终能达到减少切口感染发生的目的。开腹手术患者术中出血量较大，主要是开腹手术损伤的组织结构较多，而腹腔镜联合胆道镜不会严重损伤相关组织结构，能显著减少手术损伤，最终能降低患者术中出血量。腹腔镜联合胆道镜术野清除，能仔细探查腹腔的同时不会严重干扰患者腹腔，能有效避免周围神经组织受损，最终有助于患者胃肠功能尽快恢复[5]。

从本研究的治疗效果及其相关文献的研究，证实了在把握适应征的前提下，具有更小创伤的腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术取石的安全性更高；凸显在手术时间、术后住院天数和住院总费用更少；术中出血量、腹腔引流管拔出时间、术后首次通气时间、术后并发症方面更低[6]。联合治疗后的治疗费用低、对胆总管损伤小、术后胆总管形态变化更符合临床预期[7]。联合治疗具有创伤小、安全、患者痛苦小、术后胃肠道功能恢复快等优点，且保留了胆道系统的完整性[8]。在严格把握手术适应证的前提下，钬激光碎石术扩大了经胆囊管胆总管取石术的适应证，是安全、有效的治疗方法[9]。还可明显改善患者的肝功能指标[10]。

综合来讲，胆总管探查取石的保胆效果突出，可抑制结石的再生长，远期疗效突出。它使用微创方法，在腹部开3个小孔，将器械放入腹腔，把胆总管纵行切开。使用胆道镜伸入胆总管，在直视下用取石网篮，将胆结石从胆总管切口完整取出。取出后再用可吸收缝线，将胆总管缝合，防止出现胆汁瘘。胆总管探查取石术保证胆囊完整性及其功能，危害较小。从作用机制来讲，腹腔镜和胆道镜联合治疗的方法，以微创性技术优势，治愈胆道结石的效果。腹腔镜可使达到手术指征的病患在单一手术下对其胆管疾病有完整的处置。最常用来治疗胆管结石的替代方式是内视镜逆行性胆胰造影术（ERCP），这个技巧被广为使用，但是会有胰脏炎、出血、十二指肠穿孔风险。而用腹腔镜器械完成胆总管探查,结合能量碎石、取石网篮取尽结石，并根据病情选择一期缝合或放置引流。这就需要胆道镜在直视下发挥监视功能，依靠取石网取出肝管里面难以取出的石头，经激光碎石后，再将结石取出，来达到诊断性治疗的效果。因而腹腔镜、胆道镜（胆道软镜或硬质胆道镜）联合保胆取石术作用于患者，具有微创优势，术中创伤小、出血量少，术后恢复快、并发症少，术后预防性用药，可减少术后结石复发机率。同时术中副损伤发生率的发生风险较低，可一次取净结石；还对了解胆管内有无狭窄、肿瘤及结石，改变了取石的盲目性，避免胆道探查术中的副损伤，大大降低了残石率。未来随着胆道镜下肝胆管狭窄段球囊扩张及超细镜等新技术的出现，有望为复杂肝胆管狭窄伴结石残留、复发或合并早期胆道肿瘤的患者提供诊断与治疗机会。但受此次研究样本率少影响，临床上在胆总管探查取石手术中，应用腹腔镜联合胆道镜时，需严格掌握手术适应证，并熟练掌握操作步骤，以提高手术成功率。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管探查取石的临床疗效确切，可明显降低术后并发症发生率和5年复发率。