比较不同方式超声导引下膝关节积液介入治疗效果

吴添松 林香明 厦门长庚医院康复医学科 （福建 厦门 361000）

内容提要： 目的：比较不同介入治疗方式的临床疗效及运用价值。方法：回顾分析2021年3月～2022年12月收治的60例非感染性膝关节腔积液患者，随机分为试验组、对照组1组、对照2组，试验组超声定位后介入治疗，对照组1组超声实时引导下介入治疗，对照2组盲穿抽吸与药物注射治疗膝关节腔积液，对比三组治疗效果。结果：3组抽液准确率对照组1组＞试验组＞对照2组，试验组、对照组1组两组抽液准确率与对照2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中对照组1组抽液准确率大于试验组，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后，试验组、对照组1组VAS评分均低于对照2组，Lysholm评分均高于对照2组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：超声实时导引或是定位下治疗膝关节腔积液，安全性、有效性都高于体表解剖标志定位穿刺（盲穿），可以根据患者的膝关节积液情况，选择不同的超声引导介入治疗方式。

膝关节积液会引起关节的酸痛、肿胀、屈伸活动受限等症状。非化脓性膝关节积液根据其病因不同大体可以分成两型[1]。如果疾病没有很好控制，甚至会出现膝关节的畸形，导致功能障碍，活动受限。治疗上除了口服非甾体类消炎镇痛药、盐酸氨基葡萄糖、物理治疗等，一些患者采用局部注射抽吸治疗。注射治疗的方式有很多种，可以通过体表骨性标志和触诊来确定进针部位，进行局部注射、抽吸等治疗，另外一部分是采用超声引导下的介入治疗。本次研究选取本院临床资料，探讨不同方式超声引导下治疗膝关节积液的应用效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2021年3月～2022年12月门诊就诊的60例患者。所有患者均表现为不同程度的膝关节肿胀、疼痛、伸屈不利、浮髌试验阳性。将入选患者随机分为试验组、对照组1组、对照2组，每组20例，其中试验组患者年龄18～62岁，平均（35.45±11.82）岁，病程1周～3个月，平均（1.01±0.31）个月；对照组1组患者年龄19～61岁，平均（36.02±12.69）岁，病程2周～3个月，平均（1.07±0.35）个月；对照2组患者年龄20～62岁，平均（35.87±12.39）岁，病程1周～3个月，平均（1.05±0.33）个月。三组的平均年龄、性别构成比等一般资料比较均无统计学差异（P＞0.05）。本研究经华侨大学附属厦门长庚医院医学伦理委员会批准（XMCGIRB2023060）。

纳入标准：入选的患者全部符合2016年中华中医药学会骨伤科分会发布的《成人膝关节滑膜炎诊断与疗效评价专家共识》中Ⅰ型、Ⅱ型诊断标准[2]。

排除标准：除外感染性关节炎积液，以及风湿、类风湿、痛风等自身免疫性疾病、代谢性疾病。

1.2 方法

应用Mindray MT7彩色超声诊断仪，L14-56NS探头，频率6～14MHz。操作都由固定的医师进行，严格按肌肉骨关节超声检查规范进行检查，患者仰卧位，膝关节下方垫一条毛巾，膝关节稍屈曲，分别进行膝关节髌上、髌下、内侧、外侧扫查，在俯卧位下腘窝区检查。

试验组采用超声定位后介入治疗：患者仰卧位，膝下垫一条毛巾，使膝关节稍屈曲，先用超声进行膝关节评估积液分布（髌上囊和内、外侧隐窝）及滑膜情况。定位进针点：标记进针点以及明确进针的方向和位置用彩超定位髌骨内侧上极或者外侧上极，找到积液最大量的位置，超声图像屏幕中点对应探头的中点（或是使用棉签辅助定位），定位过程中应使探头方向于进针方向一致，检查进针点是否有血管、神经、滑膜增生等，避开神经血管位置，确定后进行标记，可以使用棉签按压皮肤表面，留下一个小凹陷点，并测量进针深度（如图1所示）。在局部消毒，选择10mL注射器22号穿刺针垂直进针，进针至有突破感或是到达预计进针深度时回抽，直至积液抽出并抽至积液抽不出为止。将针筒移开，针头继续留着，将装有1mL利多卡因+1mL复方倍他米松+1mL生理盐水局部注射、灌洗。超声定位下介入治疗，进针操作如图2所示。注意事项：积液抽吸过程中，可以请助手对膝关节髌上囊施以一定压力，有利于抽吸积液更加彻底，在加压及更换针筒的过程中，注意避免针尖脱出滑囊。介入操作结束后，伤口局部压迫10min，防止局部出血。留观患者0.5h，注意有无不良反应出现。

图1.超声定位进针点

图2.抽吸注射

对照组1组采用超声实时引导下介入治疗：超声扫描后确定进针位置及角度，选择髌骨外上极为穿刺点，探头使用无菌贴膜覆盖探头表面，使用无菌耦合剂，穿刺点消毒后，在超声导引下平面内进针，穿刺抽吸、注射复方倍他米松混合液（见图3）。

图3.超声引导下平面内穿刺抽吸

对照2组采用盲穿治疗：体位同上，通过体表骨标记（通常选择髌骨外上极，髌上囊外侧）定位穿刺点，消毒、操作者经验性抽出积液后，注射复方倍他米松。注药完毕后拔出针头，无菌贴覆盖，留观。

1.3 观察指标与判定标准

3组治疗抽液准确率、视觉模拟评分法（Visual Analogue Score，VAS）评价疼痛程度及膝关节功能（Lysholm膝关节量表评分）。VAS：分值0～10分，分值越高表示疼痛程度越重；Lysholm膝关节量表评分：总分100分，得分越高表示膝关节功能恢复越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计学分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 3组治疗抽液准确率比较

3组抽液准确率对照组1组＞试验组＞对照2组，试验组、对照组1组抽液准确率与对照2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中对照组1组抽液准确率大于试验组，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1.治疗抽液准确率对比

2.2 3组患者治疗前后VAS及Lyshlom评分比较

治疗前三组患者的VAS评分、Lysholm评分无明显差异（P＞0.05）。治疗4周后，试验组、对照组1组VAS评分均低于对照2组，Lysholm评分均高于对照2组，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组、对照组1组VAS评分、Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2.3组患者治疗前后VAS及Lyshlom评分比较(±s,分)

表2.3组患者治疗前后VAS及Lyshlom评分比较(±s,分)

组别n VAS评分Lyshlom评分治疗前治疗后治疗前治疗后试验组20 5.79±0.60 2.16±0.60 50.10±7.10 76.38±5.20对照组1组20 5.80±0.65 2.08±0.63 49.94±7.16 78.52±5.26对照2组20 5.77±0.50 3.27±0.50 49.86±6.18 72.34±4.06 t试验组、对照组1组比较/P试验组、对照组1组比较0.051/0.960 0.411/0.683 0.071/0.944 1.294/0.203 t对照组1组、对照2组比较/P对照组1组、对照2组比较0.164/0.871 6.172/0.000 0.038/0.970 4.159/0.000 t试验组、对照2组比较/P试验组、对照2组比较0.115/0.909 6.814/0.000 0.114/0.910 2.739/0.009

3.讨论

膝关节是人体最大、最复杂的关节，不同因素导致的关节损伤，都会影响关节功能，进而不同程度影响生活质量[3]。膝关节的关节囊内层为滑膜层，滑膜中含有丰富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，润滑关节面、滋养关节软骨[4]。髌上滑囊在膝关节囊的近端，位于股直肌和股骨之间，大多数成人中与膝关节腔交通。膝关节腔积液多是由于过度使用或是创伤而诱发发炎。

目前针对关节腔积液行穿刺抽吸、注射抗炎药物是有效的治疗方式，目前多是采用盲穿的方式：依靠体表解剖标志，确定进针位置，进行穿刺抽吸、注射治疗。另一种方式是超声导引下注射、抽吸治疗，超声导引下注射抽吸可以避免或减轻组织损伤程度，并且对于体表标志结构不清的患者，可以增加准确性[5]。本次研究结果显示，超声实时引导下介入治疗的对照组1组抽液准确率高于超声定位后介入治疗的试验组，虽然经统计学分析并无差异（P＞0.05），这可能与选取病例较少有关。但试验组、对照组1组抽液准确率、Lysholm评分均高于对照2组，试验组、对照组1组VAS评分低于对照2组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见超声实时引导下介入治疗的效果更佳。同样在动物实验研究里，也显示一样的结果，Amparo等的一项比较超声引导与体表解剖标志引导关节内注射治疗大鼠膝关节的准确性研究，结果是超声引导注射成功率89%，解剖标志定位为58%[6]。因此，膝关节积液应用超声实时引导下介入治疗具有一定的临床价值。

目前超声引导下介入治疗有两种方式，直接引导穿刺和超声定位后穿刺，两种方式各有优缺点，超声实时导引下注射、抽吸的难点：①技术要求较高，需要较多的实操经验。对于基层医生或是一些年纪较大的医生重新学习开展难度较大；②单次操作时间久。优点是实时可视化操作，精准性更高、安全性好。间接法超声定位膝关节积液抽吸、注射治疗的优点在于：①简单易学，相对于超声实时导引下注射抽吸，超声定位后膝关节穿刺积液抽吸、注射治疗方法技术容易掌握；②方法简单、便于单人操作，定位后可不用一直拿着超声探头，解放双手。便于临床医师操作。对于积液量较大的患者，可以采用超声定位标记后，穿刺抽吸注射，治疗的安全性与有效性与超声实时引导相比，无明显差异，且更加方便快捷。对于一些积液量较少，没有实时导引不容易抽到积液；或是有明显滑膜增生患者，没有实时引导，穿刺针容易误入滑膜组织引起出血[7]。这类患者建议要采用超声实时引导下介入治疗。

综上所述，超声导引下膝关节腔积液介入治疗技术，与传统的盲穿相比，安全性、有效性更好。对于不同类型的膝关节积液患者，可以采用不同的超声引导方式。