本科实习护生临床实践反思水平及影响因素分析

邹玉婷,梁瑞晨,张洪霞,程 捷,赵 越,张代英

临床实践反思是指在临床实践活动后深入思考并总结经验教训,通过自我意识形成新的理念见解的过程[1-3]。本科实习护生是未来临床护理服务的新生力量,临床实习作为护生角色转变和感知护理职业本质的重要阶段[4],其临床实践反思水平影响护理质量的提升。护生临床实践反思不足,易使其理论与实践结合不紧密,相关知识不能较好融会贯通,在临床实践过程中的主观能动性差,影响临床实践质量[5-6]。提升护生的反思水平,对提高临床综合能力和批判性思维能力[7]、促进个人成长主动性[8]、增强情感表达[9]、提高护理质量具有重要意义。目前,国内对于本科实习护生临床实践反思水平的现状及其影响因素少有报道。为培养高质量的临床护理后备人才,保证本科实习护生有效进行临床实践,因此本研究了解本科实习护生临床实践反思水平现状,分析其影响因素,旨在为护理教育者制订临床实践反思提升方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样法,于2023年1—5月选取四川省3所高校(成都市、泸州市、南充市各1所)的595名实习护生作为调查对象。纳入标准：1)本科护生;2)阅读理解能力好,问卷可独立填写;3)知情同意,自愿参与研究。排除标准：1)调查期间因生病、休假等原因不在岗者;2)精神异常或患有精神、心理疾病者。根据多元线性回归的样本估算方法,样本量至少为自变量数量的10倍[10]。本研究共有29个自变量(一般资料14项+临床实践能力量表7个维度+临床护理教育不文明行为量表2个维度+本科护生实习转型冲击评价量表6个维度),考虑20%的无效应答率,至少需要样本348人。本研究已通过西南医科大学附属医院伦理委员会审批(KY2023161)。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

查阅文献、咨询护理教育专家后自行设计编制,内容包括年龄、性别、家庭居住地、是否独生子女、是否担任学生干部、护理专业课成绩、是否直系亲属从事医疗行业、是否毕业后愿意从事护理工作、护理专业喜欢程度、实习环境满意度、当前实习总时间、带教方式总体满意度、实习医院级别、是否考研。

1.2.2 护生临床实践反思问卷

由Bijani等[11]编制、李松等[2]汉化,包括专业能力(10个条目)、内部动机来源(5个条目)、基于反思的自我管理(6个条目)、具有挑战性的临床情境(5个条目)、动态的组织氛围(5个条目)、动态的职业发展(5个条目)6个维度,共36个条目。每个条目采用Likert 5级评分法,“从不”至“总是”计1～5分,得分越高表示临床实践反思水平越高,量表的Cronbach′s α系数为0.961。

1.2.3 临床实践能力量表

由姚萍萍等[12]编制,包括临床护理(9个条目)、沟通协调(6个条目)、健康教育(5个条目)、科研创新(7个条目)、应急配合(5个条目)、人文关怀(8个条目)和临床教学(4个条目)7个维度,共44个条目。每个条目采用Likert 5级评分法,“完全不具备”到“完全具备”计1～5分,得分越高表明临床实践能力越强,量表的Cronbach′s α系数为0.923。

1.2.4 临床护理教育不文明行为量表

由Anthony等[13]编制、崔沙沙等[14]汉化,包括轻视行为(6个条目)、排他行为(6个条目)2个维度,共12个条目,每个条目采用Likert 5级计分法,“从未发生”至“频繁发生”计0～4分,分数越高表明感知临床护理教育不文明行为现象越严重,量表的Cronbach′s α系数为0.876。

1.2.5 本科护生实习转型冲击评价量表

由Kim等[15]编制、黄雨萱等[16]汉化,包括理论与实践冲突(3个条目)、实习工作量过大(3个条目)、社会支持缺失(2个条目)、人际关系紧张(3个条目)、护理职业价值观困惑(5个条目)、临床实习与个人生活不协调(2个条目)6个维度,共18个条目。每个条目采用Likert 4级评分法,“非常不同意”至“非常同意”计1～4分,分数越高表明感知转型冲击程度越高,量表的Cronbach′s α系数为0.912。

1.3 资料收集方法

问卷星制作问卷,通过微信或QQ将问卷转发给本科实习护生,取得知情同意后无记名填写。设置每个IP地址仅能填写1次,每条目均设为“必答题”保证问卷填写完整。问卷回收后审核剔除填写时间<6 min、规律性较强或明显错误问卷。共收到问卷628份,有效问卷595份,有效率94.7%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

595名本科实习护生中,男81人,女514人,年龄20～25(21.98±1.07)岁,其中20～22岁439人,>22～25岁156人;独生子女：是523人,否72人;护理专业课成绩：<70分82人,70～80分305人,>80分208人;直系亲属从事医疗行业：是55人,否540人;当前实习总时间：7～9个月342人,>9个月～12月253人。

2.2 本科实习护生临床实践反思得分情况

本科护生临床实践反思总分为(131.93±21.27)分,均分为(3.66±0.97)分。均分最高维度为“具有挑战性的临床情境”,为(3.82±0.95)分;均分最低维度为“基于反思的自我管理”, 为(3.54±0.99)分,见表1。

表1 本科实习护生临床实践反思得分 单位：分

2.3 不同特征本科护生临床实践反思得分比较

单因素分析显示,家庭居住地、是否担任学生干部、毕业后是否愿意从事护理工作、护理专业喜欢程度、实习环境满意度、带教方式总体满意度、实习医院级别、是否考研影响本科实习护生临床实践反思水平(P<0.05)。见表2。

表2 不同特征本科实习护生临床实践反思得分比较 单位：分

2.4 本科护生临床实践反思与临床实践能力、临床护理教育不文明行为、实习转型冲击的相关性分析

Pearson相关性分析显示,本科护生临床实践反思总分[(131.93±21.27)分]与临床实践能力总分[(168.77±23.26)分]呈正相关(r=0.572,P<0.001);本科护生临床实践反思总分与临床护理教育不文明行为总分[(18.39±9.38)分]、实习转型冲击总分[(56.09±0.25)分]呈负相关(r值为-0.309和-0.426,P<0.001)。

2.5 本科护生临床实践反思影响因素的多元线性回归分析

以本科实习护生临床实践反思总分为因变量,单因素分析及Pearson相关性分析中具有统计学意义的变量(家庭居住地、是否担任学生干部、是否毕业后愿意从事护理工作、护理专业喜欢程度、实习环境满意度、带教方式总体满意度、实习医院级别、是否考研、临床实践能力、临床护理教育不文明行为、实习转型冲击总分)为自变量,进行多元线性回归分析。结果显示：毕业后是否愿意从事护理工作(否=1,不确定=2,是=3)、带教方式总体满意度(不满意=1,一般=2,满意=3)、实习医院等级(市级=1,省级=2)、临床实践能力(原值输入)、临床护理教育不文明行为(原值输入)、实习转型冲击(原值输入)是本科护生临床实践反思的主要影响因素(均P<0.05),共解释变异量的42.6%,见表3。

表3 本科护生临床实践反思影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 本科实习护生临床实践反思处于中等偏上水平

本研究结果显示,本科护生临床实践反思总分为(131.93±21.27)分,与中间值90分相比处于中等偏上水平,与Khoshgoftar等[17]调查医学生所得结果一致。各维度均分中“具有挑战性的临床情境”维度均分最高,为(3.82±0.95)分,提示护生在具有挑战性的临床情境中更易进行临床实践反思。“基于反思的自我管理”维度均分最低,为(3.54±0.99)分,提示本科实习护生进行反思时不善于查询科学资料、咨询他人,全面考虑和多角度分析临床问题的能力较弱,其处于中等偏上水平可能与个人素质能力、高校重视培养有关。本研究的调查对象为本科实习护生,其学历层次和受教育水平较高,个人素质如学习动力、思维和自我反省能力[18]表现出较高水平,促使护生更易进行临床反思;高校对本科护理学生理论与实践教学更为重视,在教学中注重培养护生对护理的自我态度,积极面对问题[19],激发了本科实习护生自我反思的积极性,因此本科实习护生临床实践反思处于中等偏上水平。

3.2 本科实习护生临床实践反思影响因素

3.2.1 是否毕业后愿意从事护理工作

本研究结果显示,是否毕业后愿意从事护理工作是本科实习护生临床实践反思水平的影响因素(P<0.05),毕业后愿意从事护理工作,其临床实践反思水平较高。究其原因,护士的职业认同越强,护理工作越积极,更愿意学习反思知识技能[20]。毕业后愿意从事护理工作的动机促使护生主动思考临床问题[21],洞悉护理流程的不足,激发内生动力进行临床实践反思;为了更好地适应并胜任将来的临床工作,毕业后愿意从事护理工作的护生会主动学习护理相关知识技能,查阅文献、咨询专家来解决临床问题,从而具备较高临床反思水平。建议教育者动态关注本科实习护生的职业意愿,加强职业教育及生涯规划,在专业学习同时强化职业认知,帮助其树立正向的就业观念,提高职业认同感,稳定护理专业思想[22],加强毕业后愿意从事护理工作的决心,从而逐步提升临床实践反思水平。

3.2.2 带教方式总体满意度

本研究结果显示,带教方式总体满意度是本科实习护生临床实践反思水平的影响因素(P<0.05),带教方式总体满意度越高,其临床实践反思水平越高。究其原因,对带教方式越满意,带教老师越能更好地传授临床经验,指导其深入思考;能帮助本科实习护生树立正确的职业价值观,培养临床实践综合能力,教会其反思总结、评估分析自身实践的不足。此外,科学合理的带教方式可有效规避临床实践风险,激发护生兴趣,发挥主观能动性将被动接受教导转变为主动探寻解决问题,自觉获取有效信息,利于临床实践反思水平的提升。因此,建议教育者将多元化教育方式融入临床护理带教,结合个体差异进行个性化教学,在护生实习过程中给予正确评价,启发护生大胆思考探索,激发工作热情,给予职业认可,提高本科实习护生对带教老师的总体满意度,从而提升其临床实践反思水平。

3.2.3 实习医院等级

本研究结果显示,实习医院等级是本科护生临床实践反思水平的影响因素(P<0.05),相比市级医院,在省级医院实习的本科护生临床实践反思水平较高。究其原因,由于实习医院级别不同,其医疗设施设备、疑难病种、医护人员教学质量水平存在差异,影响本科实习护生临床实践的体验和反思。省级医院的护理带教师资在学历层次、临床护理技术、创新与教学能力上均优于市级医院,能更好帮助护生开阔视野,启发批判创新思维;同时在省级医院实习能见识更先进的医疗设施设备,学习更前沿的护理理念与知识,利于护生重塑自我知识与理念,从而临床实践反思水平较高。建议实习基地加强带教老师综合能力培训,不定期学习全院各类仪器,进行技能培训,开展各种讲座论坛,带领护生学习疑难杂症,见识最新仪器设备和操作,打开其视野格局,从而逐步提升本科实习护生的临床实践反思水平。

3.2.4 临床实践能力

本研究结果显示,临床实践能力是本科实习护生临床实践反思水平的影响因素(P<0.001),临床实践能力越突出,其临床实践反思水平越高。究其原因,临床实践能力越高的本科实习护生,护理基础专科知识更扎实,在临床实习过程中善于与病人及家属、带教老师恰当沟通,从中获取利于反思的信息知识[23];同时,这类护生具备较强的文献检索、资料收集统计的能力,善于将临床问题转化为科研问题;突出的临床实践能力还能促进个体积极的学习行为、积极寻找和利用发展的机遇[24],更利于自我临床实践反思。建议管理者重视建立临床实践能力培养方案,培养岗位胜任力,创新临床实践能力的全程教学体系,不断夯实多临床、反复临床的实践教育模式,建立有效的督导反馈机制,全面督导与监控本科实习护生的临床实践能力培养,从而促进本科护生临床实践反思水平的提升。

3.2.5 临床护理教育不文明行为

本研究结果显示,临床护理教育不文明行为是本科实习护生临床实践反思水平的影响因素(P<0.001),遭受临床护理教育不文明行为越多,其临床实践反思水平越低。研究表明,医院场所长期且普遍存在不文明行为[25]。带教老师在传授临床实践知识技能的同时,也对护生今后的职业选择产生影响[26]。本科实习护生由于临床经验欠缺,护理工作紧凑且内容繁多,带教老师可能在指导中出现批评、语气不恰当甚至辱骂等不文明行为,打击其积极性和自信,降低实习热情和主动性,甚至排斥临床,进而影响临床实践反思水平。建议管理者采取针对措施减少或杜绝临床护理教育不文明行为,为实习护生提供舒适良好的临床实习环境,同时提高带教老师的教学素养,在护生遭受不文明行为时给予人文关怀,调整其心理状态,帮助实习护生树立积极向上的工作态度,从而提升本科实习护生临床实践反思水平。

3.2.6 实习转型冲击

本研究结果显示,实习转型冲击是本科实习护生临床实践反思水平的影响因素(P<0.001),感受到实习转型冲击程度越高,其临床实践反思水平越低。究其原因,进入临床实习后由于个人角色、人际关系等多方面发生变化,护生面临各种挑战压力[27],容易出现焦虑怀疑、定位不明等转型冲击现象。当本科实习护生在实践过程中感知到所遇临床情境与所学知识不匹配、护士等级关系明显、理想护士形象与现实护士形象存在较大差距时易消极实习,不愿主动进行护理实践[3],不利于临床实践反思。建议教育者加强实习准备阶段教育,帮助本科实习护生提前熟悉医院规章和护理工作流程,减少实习期的不适应和焦虑感;做好转型冲击教育支持,通过团体辅导、实习分享会疏导护生的心理压力;加强反思教育,在阶段实习结束后制定反思总结,从而降低实习转型冲击,提升临床实践反思水平。

4 小结

本研究结果显示,本科实习护生临床实践反思水平处于中等偏上水平,其中是否毕业后愿意从事护理工作、带教方式总体满意度、实习医院等级、临床实践能力、临床护理教育不文明行为、实习转型冲击是本科护生临床实践反思的主要影响因素。建议教育者关注本科实习护生的职业动机,加强实习基地带教师资综合培训,建立临床实践能力培养方案,采取措施减少临床护理教育不文明行为,做好转型冲击教育支持,加强本科实习护生反思总结,从而全面提升其临床实践反思水平。本研究仅调查了四川省部分高校护理专业的本科实习生,不同地区、院校可能存在差异性。本研究为量性研究,未来可考虑纳入其他影响因素并结合质性研究,更加深入地了解本科护生临床实践反思水平。