头颈癌病人自杀行为发生率及影响因素的系统评价

龙维平,李亚敏

头颈部癌是全球第七大常见癌症,全世界每年约65万例新发病例[1],其中,我国每年发病人数更是超过10万例[2]。头颈癌的治疗方式主要为手术、放疗和化疗。然而,头颈癌的治疗方式会导致病人出现外观、语言和吞咽功能的变化[3]。因此,头颈癌病人可能会出现焦虑、抑郁、社交退缩甚至自杀想法和行为[4-7]。研究显示,头颈癌病人自杀率在所有癌症病人中位居前列[7-8]。而目前国内外有关头颈癌自杀发生率及影响因素的研究较少,样本量大小不一,结果相差较大,无法有效为预防头颈癌病人自杀行为的研究提供依据。研究通过对相关文献进行系统评价,揭示头颈癌病人自杀行为的发生率及影响因素,旨在为医护人员早期干预头颈癌病人心理状况和进一步改善病人生活质量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索策略

检索英文数据库PubMed、Web of Science、Embase、Medline、Scopus、CLNAHL数据库建库至2023年8月4日公开发表的头颈癌病人自杀行为的研究文献。采用主题词与自由词相结合的检索方式,英文检索词为“head and neck neoplasm*”“head and neck tumor*” “HNC”cancer of head and neck”“head and neck cancer”“upper aerodigestive tract neoplasms”“head neoplasm*”“neck neoplasm*”“head cancer*”“neck cancer*”“cancer of neck”“cancer of head”“suicide prevention”“suicide risk” “suicide”“suicide related behavior”“suicide ideation”“attempted suicide”“suicide awareness” 。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1)研究对象为头颈癌病例;2)研究类型为观察性研究;3)研究结局指标头颈癌自杀行为发生率及其影响因素。排除标准：1)非英文文章;2)个案报道、综述及重复发表文献等;3)低质量文献;4)数据信息缺失、无法转化的文献。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究人员按照纳入和排除标准独立进行文献筛选和资料提取,并进行交叉核对,如有分歧,则双方协商或咨询第3名研究人员意见。提取内容包括第一作者、国家、研究类型、样本量、病例数、评估工具、年龄、男性例数、女性例数、发生率等内容。

1.4 文献质量评价标准

队列研究、纵向研究及病例对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表评价[9],该量表共8个条目,满分9分,0～4分代表低质量,5～6分为中等质量,7～9分为高质量;横断面研究使用美国卫生保健研究和质量局(Agency for Health Research and Quality,AHRQ)评价工具进行评价,AHRQ标准包含11个条目,共11分,总评分0～3分为低质量,4～7分为中等质量,8～11分为高质量[10]。Meta分析PROSPERO注册号：CRD42023453470。

1.5 统计学方法

采用Stata 14.0统计软件计算头颈癌病人自杀行为合并后的发生率及其95%CI,并对可能的影响因素进行描述性分析。采用I2评价研究的异质性,若I2<50%则认为异质性较弱,采用固定效应模型进行分析;若I2≥50%则认为异质性较强,采用随机效应模型进行分析。不同性别、年龄、样本量进行亚组分析。采用逐一剔除文献的方式对纳入文献进行敏感性分析,采用Egger检验评估各文献潜在的发表偏倚。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

数据库检索获得相关文献748篇,其他途径获得1篇文献,经逐层筛选后最终纳入15篇文献,文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

本研究共纳入15篇研究,纳入研究发表时间为2015—2023年。研究类型分为回顾性队列研究,回顾性病例对照研究、纵向研究、横断面研究。其中回顾性队列研究10篇,回顾性病例对照研究1篇,纵向研究2篇,横断面研究2篇。5篇研究质量等级为高质量,10篇研究质量等级为中等质量。详见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 头颈癌病人自杀行为发生率的Meta分析

纳入的文献中15篇文献报告了头颈癌自杀行为发生率,异质性检验结果显示,文献存在较高的异质性(I2=98.2%,P<0.001),故采用随机效应模型合并效应值。Meta分析结果显示,头颈癌病人自杀行为发生率为0.51%[95%CI (0.004 1,0.006 1)]。见图2。

图2 头颈癌病人自杀行为发生率的森林图

2.4 头颈癌病人自杀行为影响因素的描述性分析

共10篇文献报道了头颈癌病人自杀行为的影响因素,影响因素主要包括社会人口学因素、疾病治疗相关因素、心理因素。

2.4.1 社会人口学因素

社会人口学因素包括年龄、种族、性别、婚姻状态、居住地。3篇研究认为年龄较大是头颈癌病人发生自杀的危险因素[13,17,25]。2篇研究则显示种族黑人是保护因素[13,21],1篇研究表示种族黑人是影响头颈癌病人发生自杀的危险因素[25]。1篇研究显示白人是头颈癌病人自杀的危险因素[25]。2篇研究显示男性是头颈癌病人自杀的重要危险因素[13,21]; 2篇研究发现离婚、丧偶是头颈癌病人自杀的危险因素[13,21]。1篇研究发现居住地位于农村是头颈癌病人自杀的危险因素[18]。

2.4.2 疾病治疗相关因素

疾病治疗相关因素包括肿瘤位置、疾病分期、扩散位置分期、治疗方式。4篇研究发现肿瘤位置位于下咽、口咽是头颈癌病人自杀的重要因素[13,15,24,25]。2篇研究发现疾病分期、扩散位置分期与头颈癌病人自杀相关[13,25]。1篇研究发现放疗是头颈癌病人自杀的危险因素[25];而另外2篇研究则发现放疗、化疗、手术治疗是头颈癌病人自杀行为的保护因素[13,21]。酒精依赖[12,24]、物质剥夺[17]、共病负担[17]、既往癌症史[15]、癌症复发或转移[16]、住院天数和次数[16]、就诊次数[16]、使用止痛药的病史[16]、疼痛[19]、药物使用障碍[19]也是头颈癌病人自杀的重要因素。

2.4.3 心理因素

心理因素包括抑郁、精神病史、烦躁、情绪障碍。2篇研究显示抑郁是头颈癌病人自杀的危险因素[15,24]。3篇研究发现精神病史是头颈癌病人自杀的重要因素[12,16-17]。1篇研究认为烦躁情绪是头颈癌病人自杀的危险因素[15]。1篇研究表示情绪障碍与头颈癌病人自杀相关[19]。

2.5 敏感性分析及发表偏倚的检测

采用依次剔除单个研究的方法进行敏感性分析,发现剔除任何研究后对总体患病率及异质性的改变较小,提示Meta分析结果相对稳定。采用Egger检验对纳入文献的发表偏倚进行检测,结果显示,差异存在统计学意义(P=0.001<0.05),提示存在发表偏倚。

3 讨论

3.1 头颈癌病人自杀行为发生率

头颈癌病人自杀行为发生率为0.51%,高于Zaorsky等[26]报告的一般癌症病人自杀发生率0.154%。头颈癌病人面临着咀嚼、吞咽和呼吸功能的障碍及面容损害带来的生理负担[11]。同时,由于对复发的担忧和焦虑,头颈癌病人可能承受着长期的心理压力[27]。这种身心双重影响很可能导致头颈癌病人的自杀风险高于一般癌症人群。

3.2 头颈癌病人自杀影响因素分析

3.2.1 社会人口学因素

年龄较大的头颈癌病人可能面临更高的自杀风险,这可能是因为抑郁症在老年癌症病人中较普遍[16,28];而年龄较小的头颈癌病人则可能面临教育和职业目标的中断、经济负担、治疗对生育和性行为的影响、身体形象变化的关注、人际关系的调整,这些问题可能会导致心理健康的变化,甚至产生自杀的念头或行为[29]。因此,专业人员应及时识别病人自杀意向或行为,同时鼓励病人与亲友及其他癌症病人建立支持网络,减轻病人负担。黑人头颈癌病人相较于种族为白人的病人,可能由于宗教影响和传统文化中对自杀的接受程度较低,所以自杀风险较低[21]。也有研究表明,黑人的自杀率可能存在错误分类和统计,原因在于精神健康问题记录有限、较少获得精神卫生保健机会以及医学法律因素等,导致黑人自杀率可能被低估[30]。同时有研究发现黑人头颈癌病人与其他非白人的种族相比风险较高,可能与社会压力,利用医疗资源困难,缺乏社会支持系统有关[25]。与女性头颈癌病人相比,男性头颈癌病人通常更易患有抑郁,高自尊和家庭负担,所以更易发生自杀[21]。另外,男性通常较少寻求家庭支持或选择独居,这导致了在个人应对癌症诊断和治疗时难以建立一个有效的支持网络[31]。离婚或丧偶的头颈癌病人失去伴侣的社会支持,所以更易发生自杀风险。居住地位于农村的头颈癌病人与居住地位于城市的头颈癌病人相比,自杀风险更高,原因在于农村社会经济差异、精神卫生保健服务缺乏、社会隔离严重以及更易获得致命的自杀方式[18]。

3.2.2 疾病治疗相关因素

下咽癌是头颈部恶性肿瘤中最具侵袭性的一种,其预后不佳,同时下咽和口咽的受累会对病人的语言、吞咽、呼吸及其他重要功能产生显著影响,严重影响头颈癌病人的生活质量[32],从而导致自杀风险增高。疾病分期Ⅲ期、Ⅳ期、区域扩散、远处转移的头颈癌病人在治疗过程中承受巨大的身心负担,这种困境引发了恐惧、抑郁和绝望,甚至可能产生自杀的念头。因此,他们成为社会上自杀行为的高危人群之一[33]。手术治疗、放疗、化疗是头颈癌的标准治疗方式,这些治疗方式的综合应用可以有效降低头颈癌的复发风险,并提高病人的生存率[34],对减少病人自杀行为有重要作用。然而,放疗产生的副作用可引起口干、咀嚼和吞咽困难、口腔溃疡、味觉改变等特异性症状群,严重影响病人的饮食摄入、营养状况及生活质量,进而可能导致头颈癌病人产生自杀行为[35]。目前尚需进一步研究以探讨手术治疗和化疗副作用对头颈癌病人自杀风险的潜在影响。纳入文献中研究发现,酒精依赖的病人产生自杀意念的可能性是其他病人的3倍[24]。酗酒可通过作为中枢神经系统抑制剂的生理效应、与抑郁症的密切关系以及与社会心理应激源的关联引发自杀行为。

3.2.3 心理因素

抑郁症病人中患有头颈癌的人自杀风险相较于非抑郁症病人增加了5倍[24]。自杀则是最严重的后果[36]。所以,对此类病人应进行全面评估,加强多学科合作,包括精神科医生、心理健康专家、肿瘤科医生和临床社工等以满足多方面的需求,同时对处于晚期癌症并表现出自杀风险的病人,医学专业人员应提供终末关怀,以确保他们在最后阶段获得尊严和关怀。患有精神病史的病人相较于没有精神病史的病人自杀风险高出4倍[37]。同时癌症治疗过程中的压力和药物的影响,可能导致精神病症状的复发或加重,这也增加了自杀的风险[38]。

4 小结

头颈癌病人自杀行为检出率在癌症人群中位居前列,但本研究所纳入文献的异质性较高。同时,一些文献提供的数据不够详尽,导致分组后部分组的文献数量过少,从而使这些组的代表性不够充分,进而影响结果的可靠性。头颈癌自杀行为主要受社会人口学因素、疾病治疗相关因素、心理因素影响。鉴于国内外对头颈癌病人自杀相关行为的研究相对缺乏,未来建议积极展开更多高质量、大样本的调查研究,以填补这一领域的知识空白。及时了解头颈癌病人自杀心理发展轨迹,采取有效干预措施,有望降低自杀发生率。