主动呼吸循环技术在呼吸系统疾病排痰中的应用现状

李雪松,耿珍珍,杨玉涵,于卓男,薛 平

在新型冠状病毒感染疫情大流行的背景下,呼吸系统疾病的发生发展是人们的关注重点。近些年我国慢性病患病率明显增加[1],《2019年中国死因监测数据集》公布的慢性病在城乡死亡率高达88.46%,其中慢性呼吸系统疾病是影响我国人民健康的重要疾病负担组成部分[2],包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管扩张症、呼吸衰竭等。咳嗽咳痰是肺部疾病发病的常见症状,痰液黏稠、排痰困难极大地影响了病人通气功能。有研究表明,有效排痰可缩短肺炎病人的痊愈时间,稳定COPD病人病情,提高病人生活质量[3-4]。主动呼吸循环技术(active cycle of breathing techniques,ACBT)是一种气道廓清技术,可以有效地使病人排出支气管中的痰液[5],改善病人通气功能,病人可独立完成,且效果良好,不会加重经济负担。ACBT已应用于内外科各类呼吸系统疾病中,是一项成熟的技术,研究尚未发现不足之处。现将ACBT在呼吸系统疾病排痰中的应用现状综述如下。

1 ACBT概述

ACBT起源于新西兰,随后在英国1所医院进行了多个随机临床试验。Pryor等于1979 年在其相关研究中首次使用“ 主动呼吸循环技术” 这一词,而Webber于 1990 年对这项技术进行了定义[6],ACBT不仅包括用力呼气技术,还包括胸廓扩张训练以及呼吸控制。

ACBT是一种特定的呼吸方法,属于气道廓清技术的一种[7],具有简单、方便、灵活且易操作等优点。通常用于促进以大量分泌物为特征的慢性肺病病人的气道清除。分泌异常可能导致气道阻塞和痰液潴留,从而使呼吸道易受到感染和出现炎症反应。该技术旨在清除分泌物的同时减少感染,从而防止进一步的气道损伤和肺功能恶化,并可能降低肺部疾病的发展速度。通过开放气道可以使肺泡扩张,增加气道内气体的振动来达到帮助病人排痰的目的。ACBT由呼吸控制(breath control,BC)、胸廓扩张运动(thoracic expansion exercises,TEE)和用力呼气技术(forced expiration technique,FET)3个部分组成。1)呼吸控制：嘱病人进行潮式呼吸,引导病人进行腹式呼吸。目的是使病人放松呼吸肌,避免呼吸肌紧张引起气道痉挛。2)胸廓扩张运动：嘱病人吸气时尽量扩张胸廓,屏气3～5 s后进行缩唇呼吸,将气体呼出。目的是使胸廓和肺部进行充分扩张,增加呼吸肌力量,松动气道内的分泌物。3)用力呼气技术：嘱病人进行1个或2个用力呼气(哈气)。目的是使塌陷的气道扩张,增加气道内的气流,排出气道内的分泌物。

首先由护士指导病人放松肩膀、颈部和两臂,放松腹部肌肉或者屈起双膝使腹肌放松, 嘱病人一手放在胸骨柄上以限制胸部运动,另一手放在脐部以感觉腹部起伏。然后经鼻吸气,吸气时保持胸部不动,腹部鼓起,吸气后屏住呼吸 1 ～ 2 s,然后缓慢呼气,使腹部内陷,尽量将气呼出。再做3～5 个深呼吸,主动深吸气,被动放松呼气。一手放在胸部,吸气时感觉胸部扩张,用鼻吸气后屏气3 s,再用嘴慢呼气。最后进行用力呼气训练,由1次或2 次用力呼气动作组成,嘱病人用力呼气或呵气,随后进行有效咳嗽,再进行呼吸控制,重复循环,且可重复多次循环。

2 ACBT单独应用

2.1 ACBT在内科中的应用现状

2.1.1 ACBT在COPD中的应用

COPD是一种异质性肺部状态,其特征是慢性呼吸系统症状(呼吸困难、咳嗽、咳痰)[8],通常痰液难以咳出。郭月等[9]将ACBT应用于稳定期COPD病人的治疗中,在治疗后比较病人血常规、肺功能、排痰量以及动脉血气分析指标的差异,发现ACBT对 COPD 稳定期病人的疗效良好,病人的肺功能和动脉血气指标明显改善。随着疾病的发展,处于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)病人排痰量明显增多,排痰更加困难。廖芳苹[10]将ACBT应用于AECOPD病人的护理当中,干预后发现病人的动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2) 指标以及肺功能有所改善。表明COPD 病人运用ACBT更有利于帮助病人排出分泌物,调节呼吸,减少肺部炎症反应,改善肺功能状况。因此,可将ACBT应用于COPD 病人的排痰治疗及护理当中,稳定期与急性加重期均适用。

2.1.2 ACBT在支气管扩张症中的应用

2.1.3 ACBT在慢性呼吸衰竭中的应用

呼吸衰竭病人由于各种原因引起肺通气或换气不足,导致其出现呼吸困难、发绀、低氧血症等其他症状出现。慢性呼吸衰竭病人在患有以其他疾病如COPD为原发病的基础上[14],会出现咳嗽次数增多和咳痰无力。王怀东等[15]研究并探讨了ACBT对于由各种病因引起呼吸衰竭病人呼吸功能的影响,对比干预前后病人24 h排痰量、干预时和干预后病人的SaO2、心率,发现在干预后大部分病人出现排痰量减少的情况,且病人的SaO2、心率均保持正常,无不良反应出现。研究表明,ACBT可明显促进呼吸衰竭的病人排痰和呼吸功能的改善,且不良反应少[16]。在病人能够配合的情况下对有排痰需要的呼吸衰竭病人可以使用ACBT达到排痰目的。

2.1.4 ACBT在肺部感染中的应用

肺炎可以发生在任何年龄段的人群,年幼、年长以及患有免疫力缺乏症或免疫系统比较差的人群属于高危人群。老年人群肺炎发病率是 65岁以下人群的4倍[17],肺功能储备下降,咳嗽力量及黏液清除能力弱,年龄相关的免疫力下降、并发症等均是老年肺炎高发且难治的危险因素[18]。孙静[19]对老年重症肺部感染病人应用ACBT进行护理干预,在比较干预前与干预24 h 后排痰量,干预前与干预 1 个月后听诊肺部湿啰音消失率、痰鸣音消失率、护理满意度后发现ACBT改善了病人肺部湿啰音及痰鸣音,增加了痰液排出量。时海爽等[20]观察ACBT护理在老年重症肺部感染病人肺功能康复中的应用效果,比较干预后效果、肺部痰鸣音消失情况、湿啰音消失情况、排痰量、临床症状缓解时间、肺功能指标等,得出结论ACBT护理有助于缓解病人病情。由此说明ACBT有利于老年重症肺部感染病人肺功能恢复,ACBT可使病人病情缓解,舒适度提高,病人接受程度好。

2.1.5 ACBT在囊性纤维化中的应用

由于肺部黏液积聚,囊性纤维化病人会经历慢性气道感染[21]。反复感染通常会导致肺部损伤和疾病。Mckoy等[22]将ACBT应用于囊性纤维化病人的气道清除,将ACBT与体位引流、气道振荡装置、高频胸部压缩装置、正压呼气装置和常规胸部理疗进行了比较。发现ACBT在生活质量、个人偏好、运动耐受性、肺功能、痰量、SaO2等结果方面与其他治疗方法相当。由此可见ACBT应用于囊性纤维化病人排痰是安全的,且效果良好,可提高生活质量、改善肺功能、促进排痰等甚至可以替代其他排痰疗法。

2.2 ACBT在外科中的应用现状

2.2.1 胸部手术

肺癌术后肺的毛细血管及结构发生改变,且手术切口的疼痛严重影响病人的有效咳嗽及排痰,导致病人清理呼吸道的能力下降。何静婷等[23]探讨了ACBT促进肺癌术后病人肺复张的效果。对肺癌术后病人在常规腹式深呼吸及缩唇呼吸训练等训练基础上应用了每天3次以上的ACBT,通过观察肺功能指标、气道分泌物清除效果、动脉血气等指标后证实ACBT可提高病人早期肺功能的恢复速度和水平。

冠状动脉术后病人并发症常从短暂性低氧血症到严重肺损伤和急性呼吸窘迫综合征。术后治疗及护理目标是减少疼痛,减少呼吸道分泌物、肺炎和肺不张。Derakhtanjani等[24]将ACBT和常规胸部物理治疗对冠状动脉移植手术后疼痛和呼吸参数的影响进行了比较。在手术后连续2 d在干预前后测量了两组病人动脉血气水平、疼痛、心率等指标,发现ACBT可以改善动脉血气水平以及心率,同时ACBT在减轻疼痛方面更有效。由此可见,ACBT可以用于病人术后的排痰护理及治疗中,降低肺部感染的可能,且不但不会加重术后切口疼痛,反而会减轻疼痛。

2.2.2 非胸部手术

脑卒中常见并发症有呼吸困难及肺部感染,科学有效的排痰是治疗肺部感染的关键,气管切开术是病人急性期常用急救措施。华玉平等[25]观察ACBT对脑卒中气管切开病人呼吸功能的效果,在以ACBT训练4周后通过对比肺功能指标结果、咳痰量和肺部感染情况,发现病人痰量明显减少,肺功能指标提升,肺部感染病例也有所减少。杨娜娜等[26]对脑卒中合并肺部感染病人应用ACBT,病人被随机分为对照组、观察组,两组病人均给予常规临床治疗,对照组在此基础上增加传统叩背排痰训练,观察组则在此基础上对病人进行ACBT功能锻炼。训练2周后比较两组病人肺部感染的临床疗效、症状体征缓解时间、治疗前后感染指标、临床肺部感染评分及其体温、气管分泌物、氧合指数等,发现观察组肺部感染治疗总有效率更高,且咳嗽、咳痰、肺部湿啰音持续时间较对照组明显缩短。研究表明ACBT对于脑卒中病人控制肺部感染有很好的疗效,推荐在临床开展大样本量且增加其他的观察指标以完善研究。

3 ACBT联合其他疗法的应用进展

3.1 ACBT与超声药物透入疗法的联合

超声药物透入疗法(又称超声促渗技术)是指将超声、电疗与中医推拿和中医穴位治疗相结合,使药物经皮进入病人体内,达到治疗效果的一种治疗手段[27]。陈海燕等[28]将ACBT与超声药物透入疗法相结合,形成一种新的治疗手段应用于治疗稳定期COPD病人的排痰护理当中。干预前后记录病人的评价指标,包括病人的排痰量和血氧饱和度。通过对比评价指标得出结论,这种新的治疗手段对稳定期的COPD病人排痰干预效果最好。沈美頔[29]将ACBT与超声促渗技术相结合,通过护士对该联合干预方案的建立和实施来完善COPD病人的症状管理,在干预后对比痰液黏稠度、痰液量、第1秒用力呼气容积占预计值的百分比(FEV1%)、肺活量及血氧饱和度等指标后,发现ACBT联合超声促渗技术能显著改善COPD病人的痰液黏稠度、肺功能、血氧含量和生活质量的同时降低病人焦虑水平。以上研究表明将ACBT与超声疗法相结合对COPD病人稳定期排痰有促进作用,可有效改善病人的通气,且可以帮助病人改善疾病症状、提高生活质量、减轻内心焦虑。同时鼓励临床开展两者联合应用于其他疾病的病人护理以及治疗的相关研究。

3.2 ACBT与多频振动排痰的联合

多频振动排痰是指使用多频振动排痰机器代替人工叩背排痰,可帮助病人排出肺部深处痰液。鲍克娜等[30]将多频振动排痰与ACBT联合使用,通过对比病人在干预前后的PaCO2、PaO2、6MWD等,结果两种方法均可改善病人通气及排痰,二者的协同使用可以更好地发挥作用。陈学霞[31]探究多频振动排痰干预联合ACBT对AECOPD病人血气指标的影响,在比较干预前后的血气指标、24 h 排痰量、舒适状况量表(GCQ)评分及呼吸功能等,发现多频振动排痰联合 ACBT能有效促进 AECOPD 病人痰液排出,对提升病人舒适度有利。以上研究表明,ACBT与多频振动排痰联合应用于COPD病人,能改善其氧合功能及肺部通气功能,但两项技术联合应用的研究很少,是否也适用于其他疾病病人的排痰,还需更多的研究来证明。

3.3 ACBT与有氧运动的联合

有氧运动是指以有氧代谢提供运动中所需要的能量的一种运动方式,不仅有氧参与供能,还可以锻炼人体各部分肌肉,例如呼吸肌,能够改善肺功能。刘海娟等[32]考虑到有氧运动的这一作用,与ACBT结合后对稳定期COPD病人进行干预,记录病人在干预前后3个月的肺功能指标和血气分析指标,包括FEV1%、用力肺活量(FVC)、PaO2、PaCO2、SaO2和6MWD等指标。得出结论,ACBT与有氧运动结合可以提高病人的运动能力,改善病人的呼吸困难情况,对病人恢复肺功能起到一定作用。已有大量研究表明ACBT是一项安全且无不良反应的技术,也有研究证明有氧运动的益处,但二者联合应用的安全性和有效性以及适用疾病还需更多临床研究来证明。

3.4 ACBT与呼吸训练的联合

呼吸训练包括腹式呼吸和缩唇呼吸及胸廓扩张等辅助呼吸训练方式[33]。张丝丝等[34]将ACBT与呼吸训练相结合,用于改善老年脑卒中病人在肺部感染后的肺功能。在治疗前后观察病人的肺通气指标及相应的症状。通过对比指标及症状后发现呼吸训练与ACBT的联合使用可以改善老年病人在肺部感染后的肺通气,增加胸廓活动度,提高肺活量。结果表明ACBT与呼吸训练相结合的新型训练手段可以应用于肺部感染病人。王扬洁[35]采用ACBT联合传统呼吸功法训练来干预COPD稳定期病人,在干预后比较临床疗效及肺功能情况后得出结论,ACBT联合传统呼吸功法训练能改变COPD病人的浅促呼吸方式。呼吸训练可有效改善病人肺通气,ACBT能降低呼吸困难程度,减轻病人不适。因此,联合应用是一种安全、可靠、有效的肺康复训练方法。

3.5 ACBT与氧疗技术的联合

无创呼吸机(CPAP)也叫无创正压通气,在临床上常用于治疗睡眠呼吸暂停综合征(SAS)及慢性呼吸衰竭病人[36],如AECOPD,或哮喘导致的Ⅱ型呼吸衰竭、心源性哮喘等病人。特别是对COPD疾病病人的作用,已经达到专家共识,对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生存率以及降低医疗费用等有显著作用。戴小燕[37]在使用无创呼吸机治疗的基础上联合ACBT应用于COPD病人,在使用CPAP基础上联合ACBT进行干预,在COPD病人治疗1周后血气分析等指标变化情况后,发现COPD 稳定期病人在使用无创呼吸机治疗的基础上联合ACBT的效果更好,能明显改善COPD稳定期病人的临床指标。基于此研究,推荐ACBT联合其他氧疗技术,如针对慢性呼吸衰竭病人,可联合经鼻高流量加温加湿氧疗,但临床此类研究过少,应鼓励临床开展二者联合的研究。

4 小结与展望

综上所述,ACBT主要用于存在呼吸困难的病人排痰护理当中。国内外大量研究表明,ACBT排痰效果良好,病人无不良反应出现,还可改善肺功能,有效预防肺塌陷。在不加重低氧血症的同时也不加重气流阻塞,还可以避免咳嗽引起的疲劳。大量研究表明这项技术适用于各种疾病病人的排痰护理与治疗,且各项联合应用的研究表明,联合应用的效果会更好。

近几年国外研究逐年减少,且疾病种类也局限在囊性纤维化方面,没有能够参考的联合应用以及外科术前与术后的研究。从国内的研究现状来看,内科研究热点多在COPD、肺部感染与支气管扩张症等疾病方面,缺少在重症病人方面的应用研究;外科研究重点则在胸部手术术后。联合应用方面多与振动排痰机器、呼吸训练、有氧运动等联合应用,尤其是能与ACBT相结合应用于临床的氧疗种类过少。随着临床技术的发展,针对联合应用的研究还有很多研究方向,例如与经鼻高流量加温加湿氧疗结合应用于呼吸衰竭病人,同时可以增加观察指标,以进一步探索更适合病人排痰的联合应用方案。