低年资护士应对病人死亡体验的Meta整合

袁 洁,张经纬,马俊杰,崔 娇,吕文娟,孙佩艳

死亡是一种无法避免的生命现象。护士由于职业角色和工作性质常暴露于病人死亡事件中,导致护士长期处在悲伤情绪与压力中,容易产生同情疲劳与职业怠倦[1],降低职业满意度及工作质量[2],加剧护理人才的流失[3],影响护士的生活质量。由于缺乏应对病人死亡的经验和技能,低年资护士应对病人死亡时自我效能较低,对死亡的焦虑情绪明显,应对死亡的能力有待提高[4-5],因此了解低年资护士应对病人死亡的体验对今后制订相关的干预措施至关重要。近年来,低年资护士应对病人死亡的体验受到国内外学者的广泛关注,并开展了一定数量的质性研究,但由于社会和文化背景的差异,单一的质性研究无法全面、准确反映低年资护士应对病人死亡的体验。因此,本研究通过Meta整合,较全面阐释低年资护士应对病人死亡的感受、障碍、应对方式及影响,以期为今后制定针对性的干预措施提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library、EBSCO、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库,检索时限为建库至2022年12月31日,采用主题词与自由词结合的方式进行检索。英文检索词为junior nurs*,new graduate nurs*,new nursing graduate*,newly graduated nurs*,newly registered nurs*,newly hired nurs*,newly qualified nurs*,recently graduate nurs*,novice nurs*;coping with death,coping with end of life,dealing with end of life,dealing with death,death and dying,death,dying,near-death,end-of-life,terminal care,critical care,palliative care,hospice;experiences,perception,attitude,emotion;qualitative,phenomenon*,grounded*,ethnographic*。中文检索词为低年资护士,新毕业护士,新手护士,新入职护士;死亡应对,死亡;体验,态度,感受,认知;质性,质性研究,现象学研究,扎根理论,民族志。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

研究对象：有护理濒死或死亡病人工作经历的低年资护士(取得护士资格证,从事护理工作不超过5年[6]);2)研究现象：低年资护士在应对病人死亡时的体验、感受和经历等;3)研究情景：低年资护士在经历病人死亡后接受的访谈;4)研究方法：质性研究,包括描述性质性研究、现象学研究、扎根理论、民族志等方法。

1.2.2 排除标准

1)非中英文文献;2)无法获取全文;3)重复发表的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由研究小组中2名经过循证护理和质性研究方法学培训的研究者独立进行。首先建立Endnote软件数据库,通过软件查重功能排除重复的文献;其次通过标题和摘要初筛文献,排除与研究主题不符的文献及其他类型文献;然后阅读复筛文献,排除研究对象不符及无法获取全文的文献,确定最终纳入的文献。资料提取内容包括作者、发表年份、研究方法、样本量、感兴趣的现象和研究主题等。

1.4 文献质量评价

根据澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心质性研究质量评价标准(2016版)[7],共10项评价内容,每项评价内容均以“是”“否”“不清楚”进行评价。文献质量分为3个等级,完全满足上述质量评价标准为A级,部分满足为B级,完全不满足为C级。由2名经过循证方法学培训的研究者对纳入文献质量进行独立评价,评价结果不一致时,由第3名研究者评价,最后纳入质量等级为A级、B级的研究。

1.5 资料分析方法

资料分析由研究小组内成员共同完成,采用汇集性整合法整合研究结果。研究小组成员反复阅读文献并对文献的研究主题进行分析,归纳相似结果,整合主要内容和特征,最终形成整合结果。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

初步检索到文献304篇,经过去重、筛选、质量评价,最终纳入8篇文献[8-15],8篇文献均为现象学研究,共计79名护士。文献筛选流程见图1。

图1 文献检索及筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价结果(见表1)

表1 纳入文献的基本特征(n=8)

2.3 Meta整合结果

本研究共提炼出29个研究结果,将相似的研究结果归纳形成10个新类别,综合成4个整合结果。

2.3.1 整合结果1：低年资护士应对病人死亡时的情绪反应

2.3.1.1 类别1：恐惧与紧张

低年资护士在应对病人死亡时会产生恐惧(“那些刚从一场可怕的车祸中出来的病人,尤其是他们有很多器官受损的时候,面对他们,工作真的很难,因为这是一种情感上的挑战”[8])与紧张的情绪(“我很紧张,因为这是我经历的第一次死亡”[12]),这种情绪在独自上夜班(“夜班一个人的时候会有点害怕”[13])或进行临终护理时更加强烈(“尸体像商店里展示衣服的模特一样僵硬地躺在床上,我内心感到特别害怕”[14]),导致他们无法对死亡病人实施临终护理措施(“当时感觉自己很害怕,都不敢下手去做”[15])。

2.3.1.2 类别2：悲伤与痛苦

治疗措施给病人带来的疼痛使低年资护士感到痛苦(“当我看到老人躺在病床上全身插满了管路,心里有一种莫名的难受”[14])和悲伤“我记得她仍然很痛(眼里含着泪水)”[9]。有低年资护士认为与病人相处时间较长,经历病人病情恶化的过程更容易激发他们悲伤的情绪(“护士长让我负责那个病人,我跟他接触时间比较长,有一天晚上我上夜班,他的血氧饱和度一直下降,在我班上他就走了,我看着他和他一家人,情绪很低落”[13])。也有低年资护士表示他们了解病人在死亡前有多么痛苦,反而能够更容易应对悲伤情绪(“我只是觉得她终于摆脱了痛苦”[11])。

2.3.1.3 类别3：内疚与无助

低年资护士认为他们有责任保障病人的生命安全,当病人死亡后他们认为自己没有尽到职责(“病人在接受急救后还是无法挽救生命,觉得自己很没用”[15]),并产生内疚情绪(“当病人在我当班期间死亡时我感到内疚”[9])。当家属放弃治疗或病人死亡已经成为事实时低年资护士感受到自己在死亡面前的渺小(“面对死亡自己是那么的渺小”[13])和无助(“家属放弃一切治疗,所以我什么也做不了,当时就是无能为力的感觉,无助感特别明显”[14])。

2.3.2 整合结果2：低年资护士应对病人死亡时的障碍

2.3.2.1 类别4：应对病人死亡准备不足

低年资护士临床经验较少,死亡经历的体验依赖于过往的生活经验,对死亡的实际过程了解不足(“我无法向病人家属解释呼吸心跳停止的现象”[12]),因此在应对病人死亡时低年资护士认为他们还没有做好准备(“护理死亡病人这件事超出了我的能力范围”[11])。病人病情恶化迅速使低年资护士很难预测并接受病人死亡的事实(“在我轮班期间不到半天,病人突然就这样了”[9]),尽管有时会预期病人即将死亡的结局,低年资护士还是会感到毫无准备(“他病情危重,但我不知道该怎么做,只能一直盯着监护仪显示屏”[12])。低年资护士认为他们在临床实习过程中护理临终病人的机会有限,在临终护理方面没有得到相应的指导(“而我们的教育并没有集中在临终护理这方面。换句话说,我们的教育体系并没有让我们在毕业后100%做好从事临终护理工作的准备”[8]),导致他们在应对病人死亡时理论、技能和心理方面准备不足。

2.3.2.2 类别5：临终护理的工作内容与角色模糊

低年资护士由于不了解临终护理的工作内容,导致他们没有预料到在临终护理过程中必须执行的一些护理操作,如病人或家属放弃复苏时撤掉治疗让他们感到不适(“我需要把呼吸机拿下来,这对我影响很大”[9])。低年资护士对他们在临终护理过程中的角色认识模糊(“我不太确定我的角色是什么”[12]),或对自己需要担任的角色和承担的工作感到惊讶(“我认为这不是我作为一个应届毕业生的工作”[11])。当低年资护士在实施临终护理时,学校学到的临终护理相关知识和临床中实际的临终护理工作之间也存在较大的差距(“书上教的是要把鼻孔、耳道、肛门用棉球塞起来,但是在临床中不是这样做的”[13]),导致低年资护士对临终护理的工作内容及角色定位产生偏差。

2.3.2.3 类别6：缺乏哀伤辅导知识与技能

病人死亡后低年资护士试图给予病人家属支持与帮助,然而他们缺乏哀伤辅导相关知识与技能(“我不知道如何做才能安抚他们”[9]),通常很难找到合适的方式安慰和帮助病人家属(“我能做的就是给家属倒点热水,也不能给予其他的帮助”[13])。低年资护士并没有做好与病人家属沟通死亡相关事宜的准备(“如何交谈,我甚至没有学习过与家属交谈的技巧”[11]),并担心自己的言行举止给病人家属带来伤害(“我很担心我会说错话伤害他们”[9])。除了缺乏与病人家属沟通的准备与技巧,低年资护士面对即将死亡的病人也不知道该如何解释与沟通(“病人直到去世都还比较清醒,他自己跟我谈论到自己快要离世这件事,我当时并不知道该怎样回答,就什么也没说”[14])。

2.3.3 整合结果3：低年资护士应对病人死亡的方式

2.3.3.1 类别7：积极应对

大多数低年资护士在应对病人死亡时,积极处理负面情绪和想法(“我认为缓和情绪并适应与之相关的工作只是时间问题”[10]),保持专业精神,减少情绪化,专注于为病人及其家属提供护理与帮助(“我是负责人,所以我得为死亡手续做准备,我会专注于我的事情”[9]),并能确保其他病人的护理工作顺利进行(“我很快振作起来,继续我的夜班”[12])。除了独自应对之外,低年资护士也会选择与同事分享这种经历作为积极应对的方式之一,他们会与同事讲述与病人相处的美好时光(“这就像是一种快乐的应对机制”[9]),一起反思临终护理过程中的不足之处(“每次病人死亡我们都会做检讨和反思,哪些地方做得好,哪些地方做得不好”[13]),以能够在今后更好地应对病人死亡事件的发生,提高临终护理质量。

2.3.3.2 类别8：消极应对

部分低年资护士在经历病人死亡事件后会将病人的病情联想到自己身上,并出现疑病心理(“老怀疑自己会不会得了癌症”[15]),他们不愿意参与并回避与临终护理相关的工作(“如果遇见相关死亡的事宜,我就下意识去回避,主观上不去接触”[14])。部分低年资护士表示,在大学期间他们也经常避免参加临终护理的相关课程(“我有点觉得我拿到学位时并没有和它有太多联系”[11]),并认为死亡是一件耻辱的事。

2.3.4 整合结果4：病人死亡对低年资护士的影响

2.3.4.1 类别9：对职业的影响

虽然低年资护士在应对病人死亡时会遇到困难,但他们认为这是他们护理职业生涯中的一个“里程碑”,他们将这种经历视为宝贵的经验(“如果你没有经历过,你就不知道该如何应对这种事情”[9])和学习的机会(“获得的大部分知识都是实用的,比如如何监测濒死的病人,或者如何为停尸房准备尸体”[12])。低年资护士认为在今后应对病人死亡事件时,他们可以为其他没有临终护理经验的同事提供支持和帮助(“当你和没有这方面背景的人一起工作时,它给了你信心,能够指导和支持他们是非常好的”[10]),并传播临终护理相关知识,以弥补临床培训中对临终护理的缺失。在经历病人死亡后低年资护士肯定了自己的职业价值,并对护理这一职业有了进一步的认识与了解(“经历了这些事情之后,让我认识到了自己作为1名护士的价值,所以我对这个职业更加有归属感和认同感”[13])。

2.3.4.2 类别10：对生活的影响

经历病人死亡让低年资护士树立正确的生死观(“每当我看着这些即将过世的病人和他们的家人,我觉得我对死亡有了更多的认识”[14]),反思生命的脆弱(“我现在觉得活着是多么美好的一件事”[15]),珍惜自己和家人的生命和健康(“见过这些生离死别,就觉得家庭美满、身体健康最重要。我现在格外关注家人和自己的健康,每年都会带他们做一次体检”[13]),领悟到生命的价值与意义。

3 讨论

3.1 健全死亡教育体系

本研究结果显示,低年资护士死亡应对准备不充分,对临终护理相关的工作不了解,原因可能是目前国内护理教育课程中涉及死亡教育内容较少且无法满足护士对死亡教育的需求[16],在校课程教授的临终关怀知识与临床实践存在较大差距[13],导致护生的死亡态度及应对死亡方式消极。此外,护士岗前内容涉及死亡教育内容较少,临终护理技能欠缺,也是导致低年资护士应对病人死亡时准备不足、无法积极应对的原因。近年来国内护理教育者通过多种方式与途径完善死亡教育体系。宋莉娟[17]根据我国的国情及护生对死亡教育的需求设计了《死亡教育》课程,该课程的实施结果显示《死亡教育》课程夯实了护生在死亡方面的相关知识,提高了护生死亡的应对能力,促进了学生树立正确的生死观,有助于护生个人和职业发展。郭其花等[18]采用衰老体验联合死亡凸显的干预方式减轻了护生应对病人死亡的焦虑,并对护生临终关怀态度起到积极改善的作用。

3.2 提升哀伤辅导能力

哀伤辅导是指专业人员协助丧亲者或即将离世的病人在合理时间内正常悲伤,使其能够重新开始正常生活[19]。本研究结果显示,低年资护士在哀伤辅导方面存在短板,这可能与护士对哀伤辅导知识了解有限、缺乏哀伤辅导技能及哀伤辅导质量较低等问题有关[20]。罗俊娥等[21]采用任务驱动教学法对护士进行哀伤辅导培训,运用哀伤辅导技巧和技术对哀伤者进行评估,并处理失独事件,结果显示该方法提升了护士哀伤辅导技能水平。Meisenhelder等[22]通过文献综述制定了哀伤辅导指导建议,其中包括哀伤反应不同阶段的表现、有效的哀伤辅导行为及无效的哀伤行为等,为低年资护士对提升哀伤辅导质量提供了理论参考。

3.3 扩展应对死亡途径

本研究结果显示,病人死亡给低年资护士带来一定程度的心理压力,并伴随负面情绪出现,部分低年资护士应对病人死亡的方式消极,不利于个人及职业的发展。国内外研究表明,向低年资护士提供同伴支持,增加同伴间学习机会,建立支持性的同伴关系,对低年资护士应对病人死亡等压力性事件至关重要[9,13]。Funes等[23]研究表明在病人死亡后有应对病人死亡经验的同事开展分享汇报会有利于低年资护士积累经验并增强他们应对病人死亡的信心。陶利琼等[24]采用安心卡工作坊的形式为肿瘤科护士提供难过、失落、悲伤等负面情绪倾诉途径,通过这种形式护士之间可以相互支持、释放压力,减轻了护士应对病人死亡时的心理负担。

4 小结

本研究通过汇集性整合的方式,整合了低年资护士应对病人死亡的体验,阐述了低年资护士应对病人死亡的情绪反应,归纳了低年资护士应对病人死亡过程中的障碍及应对方式,探讨了病人死亡对低年资护士职业和生活的影响。本文纳入的文献数量较少且仅纳入了中英文文献,可能无法包含低年资护士应对病人死亡的全部体验。在未来的研究中护理管理者与教育者应重视低年资护士的死亡教育,制订相应的培训计划和干预措施,帮助他们提升应对死亡的能力。