移情玩偶疗法在住院老年阿尔茨海默病病人激越行为控制中的应用

张 欢

阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)是以进行性认知功能损害为核心症状的一种原发性神经系统病变,好发于老年期及老年前期,是我国老年人生活品质受损和失能的重要诱因。有报告指出,截至2022年12月,我国AD患病人数达到2 193.6万例,有78%的病人在疾病中晚期出现激越行为,严重影响身心健康和社会生活能力,家庭社会照护负荷突出,成为其照顾者最主要的应激源[1]。对AD激越行为尚无有效的治疗方法,因药物治疗效果受限且易增加跌倒损伤等意外风险,临床常以非药物干预为主,病人更易接受,治疗效益和安全性能相对更好。玩偶疗法(doll therapy)起源于依恋理论[2],是以人文关怀为主旨的一种新型精神心理疗法,指照护病人过程中借助玩偶移情,促使病人与玩偶互动交流,从而达到健康促进的目的。研究证实,玩偶疗法对缓解AD病人认知、精神行为异常症状具有一定的积极效应,利于提高其幸福感和希望水平[3]。目前国外对玩偶疗法的研究较多,但尚未形成适用性更高的玩偶专业规范化实施模式[4],国内相关研究也更少见,因此本研究拟探讨移情玩偶干预在住院老年AD病人激越行为控制中的应用效果,为临床改善AD病人的预后提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年12月—2022年12月我院收治的126例老年AD病人为研究对象。按照随机数字表法分为对照组、研究组,每组63例。纳入标准：1)符合中国精神与行为障碍分类(ICD-10)相关诊断标准;2)年龄≥60岁,住院时间不少于3个月;3)具有一定的沟通理解能力;4)简易智能量表评分不低于10分;5)有激越症状,符合柯恩-曼斯菲尔德激越情绪行为量表(Cohen-Mansfield Agitation Inventory,CMAI)诊断标准;6)首次住院,直系亲属陪护;7)自愿参与研究,签署知情同意书。排除标准：1)AD终末期;2)明确拒绝与玩偶相处;3)肢体残疾或活动能力受限;4)合并恶性肿瘤或其他严重脏器损伤;5)精神异常或意识不清。本研究已经通过我院医学伦理委员会审核(审批号：20201207)。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

表2 两组干预前后病人CMAI评分比较 单位：分

表3 两组干预前后病人MMSE评分比较 单位：分

表4 干预前后两组病人QOL-AD评分比较 单位：分

1.2 干预方法

对照组实施常规护理,包括皮肤护理、饮食护理、安全服药教育、构建科学睡眠习惯、辅助日常活动锻炼,严密观察病情,引导病人借助唱红色革命歌曲、看报纸等活动给予心理支持。研究组在对照组的基础上实施移情玩偶疗法,持续干预3个月。具体如下。

1.2.1 干预前准备

1)成立专项干预小组,包括1名副主任护师、4名主管护师及4名护师。所有成员均具有3年以上AD护理经验,方案实施前均接受过系统化知识培训并通过考试,培训时间为1周,培训内容包括AD治疗措施、AD精神症状控制策略、玩偶疗法实施意义及注意事项等。2)挑选软质硅胶女性玩偶,外观接近真实婴儿,肢体轻便灵活,五官逼真,面带微笑,表情祥和安静,眼睛能够睁开与闭合,眼神温柔坚定,颈部松软,身着典型的童趣服装。不同的玩偶穿着不同的服饰,并注明编号,保证每例病人挑选出的玩偶只供自己使用。3)告知家属玩偶疗法的实施方法及原则,取得其理解与配合,并完成对病人认知能力、依恋程度、生活质量评估。

1.2.2 玩偶引入

入院24 h内将玩偶带至房间,以赠送礼物的方式向病人介绍玩偶,告知病人,玩偶是陪伴其住院的“好友”,需要其悉心照顾。观察病人的情绪反应,若欣然接受,则进一步引导其与玩偶互动;若出现排斥或犹豫,询问病人的想法,暂时移除玩偶,待第2天病人情绪稳定时再次将玩偶带至其活动范围内,观察病人与玩偶的接触情况,无不良情绪即视为已接受玩偶。

1.2.3 玩偶互动

入院第3天开始实施玩偶互动干预,每天10：00～11：00进行玩偶游戏疗法,16：00～17：00实施玩偶角色认同疗法(社会角色促认同干预+个人成就性角色促认同干预)。1)玩偶游戏疗法：针对病人不同的认知特征采取个性化措施干预。病人适应玩偶的陪伴后授权其为玩偶起个昵称,住院期间家属和医护人员均使用此昵称。引导病人将玩偶视为自己的忠诚朋友,与玩偶时刻亲密接触,勇于与玩偶诉说内心想法与不良感受。针对感知障碍,鼓励病人独立完成玩偶的穿衣打扮、喂食饮水等照料活动,并反复强化与玩偶握手、拥抱、亲吻、肢体抚触等动作以改善感知功能。针对思维障碍,指导病人将玩偶视为活体婴儿,以讲故事的形式向玩偶倾诉自己家庭故事与个人经历,分享自己过往的酸甜苦辣,表达对未来的期盼,陪伴玩偶一起玩耍,继而唤起记忆功能,提高语言沟通表达能力,激发个人拓展性思维。2)社会角色促认同干预：针对病人患病前工作类型实施个性化职业场景、工作内容模拟训练,邀请家属、玩偶协同参与角色体验。研究组教师17例,农民28例,司机12例,营业员6例。对于教师病人,为其提供粉笔、小黑板、幼儿教辅资料等,玩偶饰演学生,构建教学氛围,引导病人向玩偶讲解简单的数字排列及数字运算知识,家属适时反馈教学评价,促使病人重拾职业愉悦感。对于农民病人,为其提供玩具型铁锨、耙子等农具,展示3种农作物种植图片,引导病人向玩偶讲述相关的种植过程,鼓励其从犁地、播种想象至收获。对于司机病人,为其提供汽车模型玩具,帮助病人向玩偶回忆讲述汽车的启动过程。对于营业员病人,为其提供4种简单的商品,引导病人向玩偶复述商品的买卖原则和交易方法。3)个人成就性角色促认同干预：由家属提供病人的荣誉证书﹑锦旗及表彰文件等,鼓励病人向玩偶及家属大声朗读相关内容,家属协助其回忆曾经所付出的努力,助其重温个人辉煌时刻增进其个人成就感和自信。4)注意事项：每次病人与玩偶互动开始前护士先陪同病人与玩偶说悄悄话10 min,待病人适应玩偶陪伴后再悄悄离开,在门口隐秘处注意观察。若病人出现大声喊叫、辱骂玩偶等行为,立刻询问原因,精神安抚并终止玩偶治疗。互动结束后护士应告知病人,玩偶像调皮孩子一样累了需要休息,以其能接受的方式带玩偶离开,切忌从病人手中强行带走玩偶。病人与玩偶相处时保证环境的安全和舒适性,避免将玩偶直接置于地板、阳台或其他危险区域。

1.3 观察指标

分别于入院时(干预前) 和干预后3个月评价两组病人的认知功能、激越行为及生活品质。1)CMAI：用于评估激越症状的改善情况[5],该量表包括3个维度、29个条目,每个条目采用Likert 7级计分,“极为不符合”至“极为符合”计1～7分,总分29～203分,得分越低表明激越行为越轻。量表Cronbach′s α系数为0.893,重测信度0.851,信效度良好。2)简单精神状况检查量表(Mini Mental State Examination,MMSE)：主要评估个体的认知功能,该量表包括6个维度、30 个题目[6]。每个题目回答正确为1分,错误为0分,总分0～30分,得分越低说明病人认知功能越差。 量表在本研究中 Cronbach′s α系数为0.893。 3)老年痴呆生活品质量表(Quality of Life-Alzheimer′s Disease,QOL-AD)：主要用于评估AD病人的生活品质[7],该量表包括4个维度、13个条目。每个条目采用Likert 4级评分,总分13～52分,总分越高表明病人生活品质越好,本研究中量表Cronbach′s α系数为0.889。以上问卷均由小组成员发放至病人手中,征得病人及家属同意后由小组成员对病人提问,病人回答后小组成员代写答案,并再次与病人核对。结束后当场回收并检查问卷的完整性,剔除无效问卷。共发放问卷126份,有效问卷126份,有效回收率为100%。

1.4 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 移情玩偶疗法有助于缓解AD病人不良情绪,改善其激越行为

本研究结果显示,干预后研究组病人CMAI总分和各维度评分均低于对照组,经比较差异有统计学意义(均P<0.05),表明移情玩偶疗法可改善AD病人激越与攻击行为。与梁艳春等[8]研究结果相似,略低于Karlsson等[9]的研究结果。可能与不同国家的文化背景、性格特征存在差异性有关。AD病人激越症状的出现与其社会心理特征缺失密切相关[10],当病人对所处环境陌生或内心缺乏安全感时,极易滋生恐惧、焦虑等不良情绪,激越行为增加更明显。玩偶疗法是基于老年人心理和安全需求被满足的特殊成人依恋疗法,已被证实对减缓AD病人的异常行为及精神心理障碍有积极作用[11]。本研究中医护人员通过主动和被动形式引入玩偶,引导病人在常规饮食与休息时间之外,与玩偶进行抚育、交谈、唱歌等个体化交流与互动,可快速消除病人对住院环境的恐惧与排斥感,充分满足其家人陪伴空档期的基本情感需求,避免脆弱、无力与孤独感[12],一定程度降低了病人因安全感丧失所致的激越行为。病人独立完成对玩偶的规律化抚触行为过程中,通过与玩偶的皮肤直接接触,促使病人产生良性触觉刺激,增进副交感神经兴奋性,加速内啡肽等激素分泌,继而减轻其功能障碍程度,使其深刻感知友爱的信息传递与信任感,促进身心舒适[13],在生理方面避免激越行为的发生。与此同时,玩偶相对于AD病人而言,是一个陪伴其完成治疗行为的过渡性对象。病人在对玩偶进行喂食、催眠、穿衣等生活照顾行为时,往往表现出欣喜和热情,并会主动与医护人员分享照护体会,这也使病人重拾自信,丰富情感,增强自我防护意识,明显提高生活自理能力和智力水平。此外,每日下午进行的玩偶角色认同干预,围绕病人病前的自我定位,针对其自我角色认同类型,以玩偶和家属配合角色扮演,帮助病人再现社会及家庭活动轨迹,也能促使病人更真实理性地体验自我、认知自我、调控自我及重建自我[14],加速其认知、概念、思维及沟通能力的恢复,减少相关精神行为症状,实现社会角色促认同及个人成就性角色促认同。其中社会角色促认同干预,以培养病人感知能力为训练目标,借助于职业角色情景模拟,帮助病人沉浸式体验职业活动,模拟正常人际交往过程,使其再次激发生活乐趣及社交兴趣,重塑社会、家庭及职业回归理念[15],学会理性控制情绪,持续增进社交能力和质量,不断体验到尊重与信心,积极做出相应的认知改变,从而规避社交缺陷的矛盾升级,重构自我,改善行为自控能力,抑制躁狂、易怒等相关激越行为。个人成就性角色促认同干预中,通过展示荣誉证书、奖励文件等个人成就象征性物件,可帮助病人寻回自我,诱导病人重拾既往辉煌回忆,在回忆中寻求自我满足和安全感,提高应对压力事件的行为执行力与控制力,学习和重建既往的特长乐趣,从而收获个人成就和满足感,完善自我,恢复个人、社会角色的认同,避免激越及攻击行为的发生。

3.2 移情玩偶疗法有助于促进AD病人认知功能的恢复

研究表明,AD病人认知功能损伤为循序渐进形成,其大脑仍具有一定的可塑性,若缓解其负面情绪,促进与外界交流,则利于延缓其认知功能衰退[16]。移情玩偶疗法实施过程中,强调病人对玩偶的衣食住行均要亲自照顾,病人会按照正常孩子的抚育习惯去与玩偶主动互动,有效满足了病人心理依恋诉求,调动病人与外周环境互动的自主性,刺激其大脑残存记忆,加快其对时间、空间感知力的恢复。同时,借助与玩偶的交谈、握手等肢体语言,可增进病人的活动执行力及语言表达能力,不断激发病人内心保护欲和探索欲[17],充实其自我生活,降低认知障碍。玩偶角色认同干预中,通过家属、玩偶陪伴病人回忆家庭、职场经历,为病人提供人际交往及职业模拟平台,引导病人讲述既往生活趣事及职业荣耀事件,可有助于病人获得更多的精神鼓励与社会支持,使其感受到被爱与呵护,重塑自我价值和人生目标,利于认知水平的逐步恢复。病人在模拟职业工作过程中需要充分利用大脑,激活更多的神经联结[18],以精准再现工作场景,其视、触、嗅、听、味等多感官被刺激,视听觉感官刺激可激化病人大脑认知功能区域,促使其视觉鉴别力及听觉系统敏感力的锻炼,修复受伤脑干网状结构,改善神经系统活动能力,唤醒个体积极情感,提升情感共鸣度,继而降低病人病耻感,舒缓压力,提升相关阅读理解、地点判断及计算等认知能力[19]。触、嗅、味觉感官刺激可激发病人大脑定向反射,阻滞内分泌压力信号的释放,提高大脑突触前蛋白表达水平,促使病人注意力更集中,学习记忆能力更强健,最终实现感官认知度的整体质性提升。本研究中干预后研究组病人MMSE总分及各维度评分均高于对照组,经比较差异有统计学意义(P<0.05),表明移情玩偶疗法是改善AD病人认知功能与记忆力的有效手段,与赵佩[20]研究结果一致。

3.3 移情玩偶疗法有助于提升AD病人的生活品质

研究表明,玩偶疗法可改善老年痴呆病人消化不良等胃肠道症状,改善睡眠,提升其健康相关质量[21]。张玥[22]研究证实,玩偶疗法有助于病人正性体验,缓解心理困扰,消除异常情绪、挑衅性行为。AD病人病后自卑感较重,生活积极性与参加社会活动愉悦感严重丧失,生活品质较差。本研究实施的移情玩偶疗法将病人的情感寄托于柔软可爱的玩偶婴儿,借助营造的家庭亲密环境和情感条件,可激发病人为人父母的记忆与感知,使病人再次勇于承担家庭和社会责任,心有归属,爱有所寄,收获亲情,精神更愉悦,社会兴趣、社交质量及情绪控制能力改善更明显,降低对精神类药物的依赖程度,生活快乐满足行为更多见,减缓激越行为,生命质量明显提升。依照AD病人病前职业类型及职业角色特征,引导病人对职场情景再现,并以讨论、角色扮演、多感官刺激等方式反复冲击病人的基本感觉,病人在此过程中的独立性、创新性、情绪表达、工作记忆能力、日常活动能力等均得到较高提升,其会再次激发对新事物、新知识的主动接触意愿,潜移默化地完成个人价值再建认同过程,重燃对生命的渴望与期盼,延缓社会功能退化,增进生活情趣、社会效能,实现生活品质的提升。本研究中干预后研究组病人QOL-AD总分及各维度评分均高于对照组,经比较差异有统计学意义(P<0.05),表明移情玩偶疗法对AD病人能有效发挥促认知降激越症状的效应,利于改善其生活品质。

综上所述,移情玩偶疗法能及时满足住院老年阿尔茨海默病病人的健康需求和人际交往诉求,有助于促进其认知功能恢复,控制激越行为,提升生活品质,实现自我愉悦。但玩偶疗法应用于国内临床尚处于初始阶段,未来拟扩大样本量,结合阿尔茨海默病病人个性化特征,进一步创新和完善相关干预方案,以减轻病人痛苦,改善其预后。