股骨颈骨折内固定术后并发下肢DVT的风险预测列线图构建及预防护理建议

刘 芳,侯喜燕

深静脉血栓(DVT)常发生于创伤、外科手术后,严重者可导致下肢坏死,甚至引发致命性肺栓塞,严重威胁病人的健康与生命[1]。股骨颈骨折(FNF)是指发生于股骨头下至颈基底部的骨折,是临床常见的髋部骨折类型,占髋部骨折的45%～53%[2],内固定术是临床治疗FNF的首选手段[3]。既往报道指出,FNF病人实施内固定术等手术治疗后并发下肢DVT的概率为23%～30%,严重影响病人预后,故对FNF病人内固定术后并发下肢DVT的影响因素进行全面筛查以指导临床干预非常必要[4]。既往研究多集中于FNF病人术后并发下肢DVT的危险因素分析[5-7],缺乏多重因素对FNF病人术后并发下肢DVT的风险做综合定量评估的报道。列线图可综合多重影响因素,对不良事件发生风险做出准确、稳定的量化评估,目前已被广泛应用[8]。但目前却少有关于列线图模型应用于FNF病人并发下肢DVT风险预测的相关报道。鉴于此,本研究特回顾分析264例FNF病人的临床资料,分析其内固定术后并发下肢DVT的危险因素,并据此构建风险预测列线图模型,以期更精准地筛选易并发下肢DVT的高危FNF病人,并及早治疗干预,以期为降低FNF病人并发下肢DVT的风险、改善其预后提供临床指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会批准,回顾性分析2018年7月—2022年1月在我院进行内固定术治疗的264例FNF病人的临床资料,男88例,女176例;年龄20～63(48.92±9.31)岁;骨折Garden分型Ⅰ/Ⅱ型165例,Ⅲ/Ⅳ型99例;骨折部位头下型52例,经颈型73例,基底型139例。纳入标准：1)均符合《实用骨科学》2016版本中FNF的诊断标准[9],且均经影像学检查证实;2)年龄>14岁;3)均为首发的FNF病人,且均耐受并接受内固定术治疗;4)均为新鲜骨折(即受伤至住院时间<3周);5)术前均经B超检查未发现DVT;6)均为闭合性骨折;7)临床资料完整。排除标准：1)合并全身感染、自身免疫系统疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤病人;2)肝、肾、肺等脏器功能严重不全的病人;3)合并其他部位骨折的病人;4)病理性骨折或股骨头坏死病人;5)近1个月有激素治疗史或抗凝药物使用史病人;6)孕产妇及脑卒中等凝血系统异常的病人;7)精神意识障碍病人。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

收集病人性别、年龄、体质指数(BMI)、Garden分型、吸烟史、DVT病史、是否合并高血压或糖尿病、心脑血管疾病、入院时血清白蛋白水平、血小板计数、D-二聚体水平、术前美国麻醉医师协会(ASA)分级、受伤至手术的时间、骨折部位、手术时间、术中失血量、术中输血量、复位方式、是否空心螺钉内固定、止血带的使用、术后隐性失血、术后卧床时间水平。

1.2.2 下肢DVT判断及分组

术后依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》[10]中DVT的诊断流程判定病人是否并发下肢DVT：临床出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛等明显症状病人先后通过超声检查、静脉造影或CTV等影像学手段检查确诊;临床症状不明显者先测定血浆D-二聚体水平是否上升,再通过超声检查确诊。将术后住院期间确诊并发下肢DVT的病人归为并发组,未并发下肢DVT的病人归为未并发组。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

并发组的年龄、入院时血小板计数、术中失血量及BMI>24 kg/m2、Garden分型为Ⅲ/Ⅳ型、合并心脑血管疾病、入院时血清白蛋白水平<35 g/L、入院时D-二聚体水平>0.5 mg/L、受伤至手术的时间≥3 d、切开复位、使用止血带、术后隐性失血、术后卧床时间≥5 d占比均高于未并发组(P<0.05),详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 FNF病人内固定术后并发下肢DVT的影响因素分析

将表1中差异有统计意义学意义的项目作为自变量、将FNF病人内固定术后是否并发下肢DVT(是=1,否=0)作为因变量进行赋值：年龄(实测值)、BMI(<24 kg/m2=0,≥24 kg/m2=1)、骨折Garden分型(Ⅰ/Ⅱ型=0,Ⅲ/Ⅳ型=1)、合并心脑血管疾病(无=0,有=1)、入院时血清白蛋白水平(≥35 g/L=0,<35 g/L=1)、入院时血小板计数(实测值)、入院时D-二聚体水平(≤0.5 mg/L=0,>0.5 mg/L=1)、受伤至手术的时间(<3 d=0,≥3 d=1)、术中失血量(实测值)、复位方式(闭合复位=0,切开复位=1)、使用止血带(无=0,有=1)、术后隐性失血(无=0,有=1)、术后卧床时间(<5 d=0,≥5 d=1)。Logistic回归分析结果显示,年龄大、入院时血清白蛋白水平<35 g/L、入院时血小板计数高、入院时D-二聚体水平>0.5 mg/L、受伤至手术的时间≥3 d、切开复位、术后卧床时间≥5 d均是FNF病人内固定术后并发下肢DVT的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 FNF病人内固定术后并发下肢DVT的Logistic回归分析

2.3 建立并验证FNF病人内固定术后并发下肢DVT的风险预测列线图

FNF病人内固定术后并发下肢DVT的风险预测列线图见图1。为确保列线图模型的准确性,对列线图模型进行了进一步验证：采用Bootstrap自抽样法进行1 000次自抽样做内部验证,采用rms程序包计算得C-index=0.825,表明其具有良好的一致性。列线图校准曲线与理想曲线贴合良好,见图2,提示列线图具有良好的精准度。ROC曲线见图3,曲线下面积(AUC)为0.832[95%CI(0.781,0.875)],提示列线图具有良好的区分度。验证结果表明此模型具有良好的一致性、精准度与区分度,表明其具有良好的预测效能。

图1 FNF病人内固定术后并发下肢DVT的风险预测列线图

图2 预测FNF病人内固定术后并发下肢DVT的校正曲线

图3 列线图预测FNF病人内固定术后并发下肢DVT的ROC曲线

3 讨论

3.1 探讨FNF病人内固定术后并发下肢DVT的危险因素的必要性

近年来随着人口老龄化的不断加剧,FNF的发病率不断升高,虽然内固定术仍被视为FNF治疗“金标准”,但其术后病死率高达20%,其中下肢DVT即为其常见的一类致死性并发症[11]。下肢DVT一旦发病,则可导致病人下肢肿胀、疼痛等症状,给病人带来极大的痛苦,若未得到及时治疗,则会提升病人的死亡风险,严重影响病人的生命安全[12]。鉴于此,筛选FNF病人内固定术后并发下肢DVT的危险因素,并及早进行预防、治疗非常重要。

3.2 FNF病人内固定术后并发下肢DVT的危险因素分析

本研究中多因素Logistic分析结果显示,年龄大、入院时血清白蛋白水平<35 g/L、血小板计数高、D-二聚体水平>0.5 mg/L、受伤至手术的时间≥3 d、切开复位、术后卧床时间≥5 d均是FNF病人内固定术后并发下肢DVT的独立危险因素。研究发现,下肢DVT的形成主要是由血液滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态三大因素所致[13]。年龄越大的病人其血管的结构变化与弹性下降越明显,血管内壁越易受到损伤,进而使血管内促凝物质的含量上升,使血液处于高凝状态;另外,年龄大的病人血管舒缩性物质的活性下降,伴有更多的血管退行性疾病,故并发下肢DVT的风险更高[14]。血清白蛋白是抑制血小板聚集的重要抗凝血物质,血小板是促进血凝的重要因子,D-二聚体水平高提示机体处于高凝状态,故血清白蛋白水平低,血小板计数与D-二聚体水平高,均可增加病人下肢DVT风险,此结果与刘大伟等[15]报道的年龄大、血清白蛋白水平降低、血小板计数高与D-二聚体水平升高为下肢DVT发生的独立危险因素的研究结果一致。受伤至手术的时间越长,病人的血管损伤越严重,对凝血机制的影响越大,病人的创伤应激程度越大,血小板聚集越剧烈,越易引发血液的高凝状态,因此易导致下肢DVT的形成[16],此结果与夏薇等[17]报道的受伤至手术的时间长是老年股骨近端防旋髓内钉固定术后并发下肢DVT的危险因素的结果相似。相较于较闭合复位,切开复位病人并发下肢DVT的风险更大,因为其对病人造成的创伤更大,对周围软组织与血管造成的损伤更大,术中失血量更多,机体应激反应更剧烈,对机体内环境的改变更显著,使血流缓慢、血液高凝,故易增加术后下肢DVT的发生[18]。术后卧床时间延长,导致病人缺乏早期锻炼,使肢体功能恢复延后,进而使血液黏稠,血流缓慢,易诱发下肢DVT[19],此结果与叶茂等[20]报道的结果相似。

3.3 FNF病人内固定术后并发下肢DVT的风险预测列线图模型分析

本研究基于以上危险因素构建了FNF病人内固定术后并发下肢DVT的风险预测列线图,为确保所建列线图模型对FNF病人内固定术后并发下肢DVT风险的准确性,特对以上模型进行进一步的内部验证,结果发现C-index=0.825,校准曲线与理想曲线良好贴合,ROC曲线AUC为0.832[95%CI(0.781,0.875)],表明列线图具有良好的一致性、精准度与区分度,对FNF病人内固定术后并发下肢DVT的风险的预测效能良好。病人年龄大、入院时血清白蛋白水平<35 g/L、血小板计数高、D-二聚体水平>0.5 mg/L、受伤至手术的时间≥3 d、切开复位、术后卧床时间≥5 d对应的列线图分值越高,病人并发下肢DVT的风险更高。此列线图模型不但将病人的年龄、入院时凝血指标、受伤至手术时间、复位方式、术后卧床时间等7个独立危险因素均纳入病人下肢DVT的风险评估中,先读取单个危险因素的分值,然后计算所有危险因素分值总和,直接对应标尺读取病人并发下肢DVT的风险值,同时将各个因素的影响结果进行量化,评估更加快捷、直观,且同时考虑术前、术中、术后多方面因素的影响,评价更加全面客观,准确性更好,更方便操作[21-23]。

3.4 行内固定术的FNF病人并发下肢DVT的预防护理建议

基于以上分析结果,建议临床上加强对行内固定术的FNF病人年龄、凝血指标、受伤至手术时间、术后卧床时间的关注,并结合列线图模型评估下肢DVT发生风险对病人进行危险分层,给出针对性的临床护理建议：1)加大对年龄偏大的FNF病人的关注力度,尽早发现其可能引发术后下肢DVT的因素并给予及时的干预治疗;2)关注病人入院时的血清白蛋白、血小板计数、D-二聚体等凝血因子的水平,对凝血因子偏高、抗凝因子偏低的病人给予术前抗凝治疗,以降低病人术后出现血液高凝状态的风险;3)对手术指征符合的病人尽早安排手术,尽量选择闭合复位的复位方式,以降低病人的创伤应激反应;4)给予病人合理的术后康复训练指导,鼓励病人在身体情况允许前提下减少卧床时间,及早康复训练,促进机体恢复。

4 结论与不足

综上所述,年龄大、入院时血清白蛋白水平<35 g/L、血小板计数高、D-二聚体水平>0.5 mg/L、受伤至手术的时间≥3 d、切开复位、术后卧床时间≥5 d均是FNF病人内固定术后并发下肢DVT的独立危险因素,基于以上因素构建的FNF病人内固定术后并发下肢DVT的风险预测列线图具有良好的预测效能,对临床实施干预治疗具有重要指导意义。本研究也存在一定的局限性,受收治病例数的限制导致所选择的样本量偏少,所得结论的普适性还有待纳入更多研究对象深入验证。