不稳定型骨盆骨折大出血的急诊应对措施

■梁国栋（甘肃中医药大学第四附属医院）

骨盆骨折疾病发生的概率占全部骨折疾病的1.5%，但骨盆骨折患者住院治疗的概率极低，不稳定型骨盆骨折死亡的概率在50%，其中在院内死亡患者在10%—20%，患者在身体出现损害之后24 小时之内死亡的概率为40%。有研究数据显示，骨盆骨折患者出现死亡的主要原因是大出血。所以，抑制患者的出血是治疗重点，特别要注意有明显血流动力学不稳定的骨折患者。降低骨盆骨折死亡概率的显效方式为多学科相互帮助，比如骨科、放射学科、血管学科以及普通外科等科室进行联合诊治。预估到2030 年，患有骨盆骨折的患者是现在的2.4倍。目前，临床上没有治疗不稳定型骨盆骨折大出血疾病的有效方式。因此，本文对不稳定型骨盆骨折大出血的急诊应对措施进行简介。

复苏、评估以及处理

医院工作人员在面对骨盆骨折患者时，需要马上开放绿色通道，无论在受伤现场还是在创伤复苏室，为了保持患者重要器官的血液灌注，经常实施限制性输液进行治疗，要求患者动脉压的平均值大于80毫米汞柱，而患者的血压值小于正常的血压值（IC级别）。

若是患者病情比较严重，同时伴有血流动力学不稳定现象，可以采用平衡盐溶液进行治疗，避免注入大量盐晶体液，可适量扩容到500 毫升。注入患者身体的晶体液大于1000 毫升，会提升患者死亡的概率。有研究推出RBC（红细胞）和FFP（新鲜冷冻血浆）根据2∶1 的比例进行调配，RBC、FFP 和血小板可以根据1∶1∶1 的比例注入成分血或者全血。研究表示，同单独注入红细胞、FFP 以及结合红细胞/FFP 进行对比，给患者注入晶体液会分别提高1.4 倍、1.7 倍以及2.4 倍死亡率。

创伤比较严重的患者会伴有凝血功能障碍，治疗这种类型疾病（IC 级别）是在患者受到损伤后3小时之内，立刻考虑使用氨甲环酸（TXA）。在患者从院外转到院内的过程中，可注入一剂TXA（1A，1C级别），减少应用冷沉淀或者浓缩纤维蛋白原（1C），只有在患者大出血伴有低纤维蛋白原血症的情况下使用这两种药物。

美国创伤初级救治指南强调：在救治创伤患者时，把多次评估患者的病情作为治疗的重点，这个指南经常在收入较低的国家使用，以及为院前急救提供统一的标准。发达国家和院内医疗水平比较先进的单位，使用高级创伤支持治疗的关注度比较高。处理骨折患者的措施有准确诊断、非入侵性骨折固定、腹部评估、血管造影以及手术治疗等。医院的能力会影响这几项措施的实施，比如医院有无创伤外科团队、熟悉创伤控制流程的程度、是否具有紧急血管造影进行栓塞技术能力等。

骨盆外固定

血流动力学不稳定的患者，使用骨盆外固定术进行治疗的效果较好，临床上经常应用骨盆固定带、固定器、三角形以及石膏等方式固定患者的骨盆。若患者正处于紧急状态下，可以应用身边的床单或者衣物进行固定，让不稳定型骨折变成稳定型骨折。需要特别重视“开书样”盆骨骨折以及耻骨联合分离骨折，若是患者发生这两种骨折，需要及时使用外固定。Ⅱ级证据表示，骨盆骨折患者使用外固定方式，可以使患者的骨盆容积降低10%。通过一项回顾性分析发现，使用骨盆外固定方式，可以使患者收缩压提高40 毫米汞柱。如果患者应用外固定（24—36 小时）时间较长，容易导致患者皮肤出现坏死症状，特别在骨性突出的位置。需要医护人员特别注意的是，若是患者骨盆侧方骨折，应用外固定可能会增加患者出血的速度和出血量。石膏固定方式是通过患者骨折的特征制定符合患者的模具，经常用于固定各种类型的骨折。该固定方式可以减少不良症状发生的概率。骨盆外固定器和C 型钳固定的效果与石膏固定方式一致，外固定器方式没有办法固定后环的骨折，通常只有单纯的前环骨折患者使用外固定器进行固定；C 型钳不适合使用在髂骨骨折患者身上，使用C 型钳固定方式患者容易出现臀部神经、血管损坏以及继发性神经损坏等并发症，增加固定针孔位置出现组织感染和器官穿孔的风险。

动脉造影栓塞术

创伤后血流动力学比较稳定或者通过相应措施快速恢复的患者（持续收压缩大于100 毫米汞柱），可以通过计算机层次扫描（CT）检查。在进行造影检查时，若是观察到患者血管出现痉挛的现象，可以对患者进行栓塞治疗。

髂内动脉临时性血管栓塞术已经应用在治疗血流动力学不稳定的骨盆骨折患者身上，若是在紧急状态下治疗，止血的效果比较明显。还可以在患者的髂内动脉分支上灌注凝胶海绵悬浮液，形成微血栓止血，凝胶海绵悬浮液在2 至10 天后会自动分解，有利于患者的血管通畅，不会导致组织产生缺血性坏死。动脉栓塞治疗方式控制患者出血的概率在100%。使用双侧髂内动脉栓塞方式没有效果的患者，可以临时把海绵悬浮液灌注到患者的动脉进行止血，控制患者出血的概率为90%。需要注意的是，双侧髂内动脉栓塞治疗方式可能引起一些并发症，比如脓毒症产生的臀肌皮肤坏死以及死亡。

动脉内球囊封堵

近几年，使用动脉内球囊封堵方式进行止血的方式经常受到争议。ACS（急性冠脉综合征）创伤委员会和美国急诊医师会议学建议：无法控制大出血的患者，在医院一定技术的保证下，可以紧急实施REBOA（复苏性主动脉球囊阻断术）。

这种技术的操作方式比较简单，治疗效果也比较好，出现并发症的概率低，可以为进行紧急复苏、开胸手术以及手术止血的患者争取到足够的治疗时间。在患者处于紧急状态时，也可以在受伤现场以及急诊部门实施这种技术，以抑制致命性的大出血。虽然REBOA 是前景比较好的止血方式，但是通过回顾分析这几年的研究表示，这种止血方式缺少前瞻性随机对照研究，导致在一些国家，使用REBOA 受到一定程度的限制。

盆腔止血纱棉填塞

如果患者血流动力学一直不稳定，可以采用腹膜前盆腔填塞进行治疗。通过在患者的腹腔内或者腹膜外填塞棉垫，直接压迫控制由于骨折所致的静脉出血、静脉丛出血以及中等动脉损害出血。现在比较注重救治顽固型出血患者的效果，腹膜后的潜在容积大约在4 升，因此在覆膜前进行填塞可以取得较好的效果。该治疗模式是一项挽救技术，使用在血管造影栓塞之后，主要通过腹膜腔填塞或者结合腹主动脉暂时阻塞来抑制患者盆腔内出血的症状。这种治疗方式比较适合24 小时内没有办法进行动脉栓塞止血的医疗单位。经验比较丰富的医生，可以在20 分钟之内完成腹膜前填塞操作，这种治疗方式可以降低患者输血和死亡的概率。有相关报道显示，使用腹膜前填塞的方式成功抑制不稳定性出血的概率在83%，剩下17%的患者需要通过动脉栓塞进行治疗。该治疗方法是一种手术治疗，术后发生感染的概率在6%—40%。

微创性腹膜前球囊填塞

有指南推荐使用开放性腹膜前填塞法以及介入血管内球囊扩张方式，对血流动力学不稳定性骨盆骨折患者止血效果比较明显。这两种方式要求医师的操作技术比较熟练，只适合在手术室进行治疗，因此限制了推广。2016 年，美国Sokol 教授开发了一种新的微创止血方式，在患者耻骨联合上方部位的皮肤上，切出2 厘米长的切口，使用钝性方式分离患者的腹直肌一直到患者的腹膜，之后把球囊放入患者的身体内，进行缝合之后，在患者的体外给球囊进行充气，以改善患者大出血的情况。

除了这种治疗方法之外，2018 年，有研究者比较了腹膜前球囊填塞、骼内动脉结扎术开放性盆腔填塞等止血方式的效果。通过动物研究结果表明，腹膜前球囊填塞止血方式不会受到时间以及地点的影响，同时抑制患者腹腔压力的效果比较好，还可以防止患者腹腔内脏器受到损害。但是，这种治疗方式目前还没有在临床上使用。

总体来说，骨盆骨折疾病合并血流动力学不稳定的患者，临床上具有较高的致死率和致残率，急诊处理难度较大。目前，临床主要通过骨盆外固定、动脉造影栓塞术、动脉内球囊封堵、盆腔止血纱棉填塞、微创性腹膜前球囊填塞等方式缓解患者大出血的情况。由于受伤位置不同，使用的治疗方法也有所不同，但是，这几种治疗方式都有一定的弊端，比如骨盆外固定可能会导致患者出现并发症；动脉造影栓塞术可能会产生脓毒症，从而导致患者臀部皮肤出现坏死；使用动脉内球囊封堵方式时间较长会出现血管相关性并发症；进行盆腔止血纱绵填塞治疗后，患者容易出现术后感染；而微创性腹膜前球囊填塞目前还没有在临床上应用。