糖尿病视网膜病变的防治知识

■江志坚（上海市徐汇区中心医院）

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见和严重的微血管并发症之一，已经成为世界性致盲的主要原因。由于糖尿病不可逆，严重的DR 会导致失明，对视功能的危害极大。尽管DR 的危害显著，但我们可以通过常规的检查和有效的治疗避免不可逆盲的发生，因此管控DR，做到早发现、早诊断、早治疗至关重要。

目前，普通老百姓对糖尿病的认知度相对较高，但关于DR 的防控知识普及率较低，这可能导致病情不能被及早发现而延误治疗时机。所以积极进行相关的科普，提高老百姓对DR 的认知度有重要意义。下面我将针对您心中关于DR 的疑问一一解答。

什么是DR

DR 是由糖尿病导致的视网膜病变，简称“糖网病”。视网膜是眼睛最内层的膜样组织，类似于照相机的胶片，可以感受外界光的刺激，将光信号转化为电信号并传向大脑，在成像中起重要作用。一旦视网膜因糖尿病出现病变，就会导致视力下降等问题，严重者不仅会失明，还可能面临眼球摘除的风险。

DR 是怎样发生的

只要我们看东西，视网膜就在高速处理接收到的各种信息，就需要大量的能量供应，这是人体最需要血液的组织之一。糖尿病患者的身体长期处于高血糖状态，视网膜会出现毛细血管基底膜增厚、毛细血管闭塞等病理改变，从而导致视网膜缺血缺氧。缺血的视网膜会分泌出血管内皮生长因子（VEGF）蛋白，诱导视网膜长出新生血管来。但新生血管的管腔就像有裂缝的水管一样，血液会溢出。而且新生血管的出现也不能解决视网膜缺血缺氧的情况，反而会导致越长越多，严重者会导致网膜脱离、新生血管性青光眼等严重并发症。

DR 的危险因素

所有的糖尿病患者，包括1 型和2 型糖尿病患者均会发生DR。相关的危险因素有高血糖、高血压、高血脂、吸烟等。现已明确糖尿病病程是发生DR 最主要的危险因素，糖尿病病程5 年、10 年和15 年分别有25%、60%、80%的患者出现不同程度的DR。其他危险因素包括妊娠、遗传等。

DR 有什么症状

DR 被称为眼睛的“隐形杀手”，这是因为病变初期患者往往感觉不到任何异常，眼睛不红、不疼，视力也正常。但随着病情发展，就逐渐会出现视物模糊、眼前黑影飘动、视物变形等症状。

DR 的诊断需要做哪些检查

糖尿病患者要想明确有没有视网膜的病变，就需要做眼底检查。常见的检查方法有眼底镜检查、眼底照相、眼底荧光血管造影、光学相干断层扫描（OCT）及OCT 血流成像（OCTA）等，可以从多个方面展现疾病的特点。

通过以上检查，临床上将DR 分为非增殖期和增殖期两个阶段。非增殖期常见的表现包括微动脉瘤、出血、棉絮斑、硬性渗出、静脉异常和视网膜内微血管异常，根据其严重程度分为轻、中、重3 个级别。一旦视网膜出现新生血管，就表明疾病进入增殖期，会有玻璃体积血、视网膜脱离等表现。不论DR 处于哪个阶段，都会由于血管通透性的增加而导致黄斑水肿，进而引起视力的下降。

如何治疗DR

如果不幸患上DR，就需要通过积极的治疗来阻止疾病的加重。目前，针对患者DR 的治疗方式包括药物口服、激光光凝、眼内注射抗VEGF 药物和手术。医生会根据疾病不同程度选择相应的治疗方法。

口服药物

规律服用降糖药，控制好血糖是基础，服用降血压药物和降脂药物控制血压和血脂同样重要。治疗DR 的口服药物包括羟苯磺酸钙、依帕司他等，其作用机制主要是改善微循环，能减轻或阻止视网膜微血管的渗漏，减少血管活性物质的合成，阻止微血管的闭塞，可改善DR 的早期表现，如微血管瘤、出血、硬性渗出等。

激光光凝术

激光光凝术的目的是改善视网膜缺血，从而抑制视网膜新生血管的生长。正确的眼底激光光凝治疗是目前防止出现DR 严重并发症的重要手段。当视网膜出现新生血管或无灌注区时及时进行激光治疗，破坏相应部位的视网膜感光细胞，降低组织耗氧量，以保证视网膜中视盘及黄斑等部位的氧供，可以说是类似“弃车保帅”的治疗手段。重度非增殖期及更严重的增殖期DR 需要采用全视网膜激光光凝治疗，即除了视神经和黄斑区以外的视网膜激光治疗。尽管全视网膜激光光凝治疗后有周边视野缩小、夜视力下降、色觉和对比敏感度下降等副作用，但仍然是DR 一线治疗方法，可使高危患者发生严重视力丧失的风险减少50%。

眼内注射抗VEGF 药物

近年来抗血管内皮生长因子（VEGF）药物的出现使DR 的治疗有了更多选择。我们知道缺血会使得视网膜细胞产生大量的VEGF，从而诱导新生血管的生长。那么这个抗VEGF 药物就是通过直接降低视网膜周围VEGF 的浓度，从而起到抑制新生血管生长的作用，可以帮助消退新生血管及减轻黄斑水肿，提高视力。

手术治疗

对于发生玻璃体积血或牵拉性视网膜脱离的DR 患者，则需要行玻璃体切割手术来挽救视力，手术的目的是清除出血，剥除增殖膜，将视网膜复位，同时手术中进一步加强激光光凝治疗。对于没有做过视网膜激光光凝的DR 患者，手术宜早不宜迟。

如何预防DR

科学管理DR 首先在预防，其次才是治疗。糖尿病患者需要按照要求控制好血糖，如果合并有高血压和高血脂，还需要控制好血压和血脂。对于没有视网膜病变的糖尿病患者，每年一次的眼底检查是必要的。妊娠糖尿病患者需要每3 个月进行一次散瞳眼底检查。

此外，日常生活中做好饮食管理，加强对体重的控制，能够改善机体代谢紊乱。同时，在生活中要戒烟少酒。临床调查发现吸烟时间越长，吸烟数量越多，DR 的发生率越高，病情也越严重。大量饮酒会扩张血管，加快血液循环，对人的身体造成严重威胁。

DR 是可防可控的疾病，早期诊断，早期有效的治疗，对延缓病变发展、减少视力损害至关重要。研究结果证实，DR 患者定期随诊，接受必要、适当的视网膜光凝及玻璃体手术等治疗，可以使90%的患者避免严重的视力下降。因此，糖尿病患者除了要践行“管住嘴，迈开腿”的健康生活方式，还需要定期到眼科检查眼底，及早发疾病现并进行干预。