基于列线图模型评估TG /HDL-C 和非HDL-C/HDL-C 对腹膜透析患者预后的预测价值

王昕阳，魏 静，陈秋莎

（中国人民解放军西部战区空军医院，四川 成都 610021）

慢性肾脏病（CKD）是全世界常见的公共卫生问题，我国CKD 的患病率高达10.2%～13.0%［1-2］。CKD患者患心血管疾病（CVD）的风险显著高于普通人群，即使已接受肾脏替代治疗，CVD 仍是最常见的并发症［3］。对于腹膜透析或血液透析的CKD 患者，CVD 是已明确的主要死亡原因，且腹膜透析患者CVD 的发生风险更高［4］。故寻求一种便携、快速的可识别CKD 预后恶化的危险因素，对降低行腹膜透析的CKD 患者的死亡率及延长其生存时间非常重要。血脂异常是CKD 患者常见的并发症，特别是腹膜透析治疗会导致甘油三酯（TG）升高，同时伴有高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低［5］。大量研究证实，高TG 和低HDL - C 水平是CVD 的危险因素之一［6］。多项研究显示，TG/ HDL - C升高与CKD 患病率相关，但关于高TG/ HDL - C 与CKD 腹膜透析患者死亡率关系的研究结果并不一致，甚至相反。另外，有研究发现，非HDL - C/HDL - C 可作为CVD发生的预测指标［7-8］。非HDL-C包括所有致动脉粥样硬化的脂蛋白，但关于非HDL - C/ HDL - C与腹膜透析患者预后关系的研究较少。列线图模型建立在回归分析基础上，对各影响因素每个取值进行赋分，以可视化预测结局事件的发生概率。为此，本研究中探讨了TG/HDL-C 和非HDL-C/HDL-C 与腹膜透析患者5年全因死亡风险的关系，并建立列线图模型，预测腹膜透析患者的预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：首次在我院行腹膜透析；年龄不低于18岁。本研究方案经我院医学伦理委员会审批（批件号为2023040702），患者或家属均签署知情同意书。

排除标准：既往血液透析史或肾移植病史；连续腹膜透析治疗短于3 个月；在外院置管的腹膜透析；病历资料丢失或不完整。

病例选择与分组：选取我院2016年4月至2020年6月行腹膜透析的CKD 患者200 例，根据最佳截断值分为4组。其中，TG/HDL-C ＜1.92组142例，TG/HDL-C ≥1.92组58例，非HDL-C/HDL-C ＜2.78组101例，非HDL-C/HDL-C ≥2.78组99例。

1.2 方法

基线数据为采集腹膜透析开始后的1～3 个月内，晨起后8：00 空腹静脉血。基线资料包括患者的人口学资料（年龄、性别、体质量指数），既往史（高血压、糖尿病、心血管疾病），检查指标（血压、尿素清除指数），检验指标［白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、血小板计数（PLT）、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、钠（Na）、钙（Ca）、钾（K）、TG、总胆固醇（TC）、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甲状旁腺激素（iPTH）水平］，药物使用情况（调脂药等）。主要终点为患者5年全因死亡率。随访至2022年12月31日，患者定期来院进行体格检查和实验室检查。TG/HDL-C 定义为TG 与HDL-C 的比值；非HDL-C定义为TC 减去HDL-C；非HDL-C/HDL-C 定义为非HDL-C与HDL-C的比值。

1.3 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计学软件和R 3.0.3 软件分析。分类变量以率（%）表示，行Pearsonχ2检验。计量资料符合正态分布的以±s表示，行t检验；不符合正态分布的以四分位数［M（P25，P75）］表示，行Mann-WhitneyU检验或Wallis 检验。使用方差膨胀因子测量多重共线性，方差膨胀因子不低于10表示共线性。采用受试者工作特征曲线（ROC 曲线）分析，确定TG/ HDL - C 和非HDL-C/HDL-C 的最佳截断值。以5年全因死亡风险为终点，根据最高的约登指数得到TG/ HDL - C 和非HDL-C/HDL-C 的最佳截断值。采用Kaplan - Meier生存曲线和Log-rank 检验评估生存率。采用单因素和多因素COX 比例风险回归模型筛选腹膜透析患者死亡风险的独立风险因素，建立列线图模型，用Harrell 一致性指数（c-index）评估预测的准确性，绘制ROC曲线验证模型的有效性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料

最终纳入200 例腹膜透析患者。其中，平均年龄为（50.2 ± 12.1）岁，男性122 例（61.00%），随访时间［M（P25，P75）］为59（3，60）个月。详见表1。

表1 4组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of the patients' general data among four groups

2.2 ROC 曲线分析

以死亡为终点事件，采用ROC曲线分析TG，HDL-C，TG/HDL - C，非HDL - C/HDL - C 的最佳截断值，详见图1。TG和HDL-C的最佳截断值分别为1.42 mmol/L［AUC= 0.568，95%CI（0.506，0.679），P= 0.005］，1.02 mmol/ L［AUC= 0.554，95%CI（0.514，0.651），P=0.003］；TG/HDL-C 和非HDL-C/HDL-C 的最佳截断值分别为1.92［AUC= 0.621，95%CI（0.558，0.728），P＜0.001），2.78［AUC=0.604，95%CI（0.564，0.731），P＜0.001］。

图1 TG，HDL-C，TG/HDL-C和非HDL-C/HDL-C最佳截断值的ROC曲线Fig.1 ROC curves of optimal cut-off values for TG，HDL-C，TG/HDL-C and non-TG/HDL-C

2.3 单因素和多因素COX 比例风险回归分析

随访结果显示，52例患者死亡。采用Kaplan-Meier生存曲线和Log - rank 检验确定TG/ HDL - C 和非HDL-C/HDL-C 与患者生存期的相关性。结果显示，TG/HDL-C ≥1.92组和非HDL-C/HDL-C ≥2.78组与总体生存率降低相关，详见图2。

A.TG/HDL-C B. 非HDL-C/HDL-C图2 4组患者的Kaplan-Meier生存曲线A.TG/HDL-C B.Non - HDL-C/HDL-CFig.2 Kaplan-Meier survival curves among four groups

多因素COX比例风险回归模型分析结果显示，TG/HDL - C ≥1.92［HR= 4.16，95%CI（2.14，7.12），P＜0.001］和非HDL-C/HDL-C ≥2.78［HR=2.16，95%CI（1.29，4.53），P＜0.001］与腹膜透析患者5年全因死亡风险增加独立相关；患者年龄［HR= 1.43，95%CI（1.11，2.26），P=0.018］与腹膜透析患者5年全因死亡风险增加独立相关；iPTH［HR= 0.83，95%CI（0.62，0.98），P= 0.012］及使用调脂药［HR= 0.81，95%CI（0.51，0.92），P＜0.001］与腹膜透析患者5年全因死亡风险降低独立相关。详见表2。

表2 腹膜透析患者死亡风险的单因素和多因素COX比例风险回归模型分析结果Tab.2 Results of univariate and multivariate COX proportional -hazards model on mortality risk in peritoneal dialysis patients

2.4 列线图模型建立与验证

根据腹膜透析患者死亡风险COX 比例风险回归模型筛选出的独立影响因素，使用R 语言nomogram 数据包绘制腹膜透析患者死亡风险列线图模型，详见图3。结合概率值绘制ROC 曲线，并进行验证。ROC 曲线下面积（AUC）为0.817［95%CI（0.752，0.881），P＜0.001］，表明该模型用于预测腹膜透析患者5年全因死亡风险的准确性较好。详见图4。

图3 腹膜透析患者5年全因死亡风险预测列线图Fig.3 Nomographic chart for predicting 5 - year mortality risk in peritoneal dialysis patients

图4 腹膜透析患者5年全因死亡风险预测列线图模型的ROC曲线Fig.4 ROC curve of a nomogram model for predicting 5 - year mortality risk in peritoneal dialysis patients

3 讨论

血脂异常在CKD腹膜透析患者中普遍存在，LDL-C和TG是导致普通人群CVD的重要危险因素之一［9-10］。血清LDL - C 水平尚未被确定为腹膜透析终末期肾病患者发生CVD的独立危险因素［11］。有研究报道，其他血脂指标与HDL - C 的比值较单一血脂指标更能预测CVD 的风险和死亡率［12］。HDL - C 作为一种心血管保护因子，与TG 等血脂指标存在拮抗作用，其比例更能反映机体的整体水平。有研究证实，高TG/HDL-C 与冠状动脉人群急性心肌梗死的发生相关，也与卒中复发有关［13］。值得关注的是，TG/HDL-C 的升高是透析人群CVD 发展和死亡的危险因素。一项针对腹膜透析患者的大型回顾性研究结果显示，较高的TG/HDL-C与更低的CVD 发生率和更高的生存率相关［14］。另一项仅纳入腹膜透析患者的研究显示，TG/HDL-C 的升高与CVD 的风险和死亡率呈正相关，特别是女性和老年患者［15］。

本研究结果显示，高TG/HDL-C 与腹膜透析患者的5年全因死亡呈显著正相关，TG/HDL-C 的最佳截断值为1.92。截断值与其他研究不同，可能由于人种和地区差异。COX 比例风险回归模型通过校正年龄、体质量指数、高血压等混杂因素后发现，TG/ HDL - C ≥1.92［HR= 4.16，95%CI（2.14，7.12），P＜0.001］与腹膜透析患者死亡风险增加独立相关，这可能是由于腹膜透析患者长期接受高糖灌注，毛细血管等大量吸收葡萄糖，存在明显的胰岛素抵抗。因此，TG/HDL-C 是胰岛素抵抗的预测因子，与高血糖、高脂血症、高血压的风险增加有关，可共同导致腹膜透析患者全因死亡风险增加［16］。本研究结果显示，非HDL - C/ HDL - C是腹膜透析患者死亡预测的一个指标，其最佳截断值为2.78。与TG/HDL-C 相似，普通人群中非HDL-C/HDL-C 的升高与胰岛素抵抗和CKD 相关；此外，低水平的iPTH 与患者死亡预后相关。这可能是由于较高的iPTH 水平反映了机体的高热量和蛋白质摄入状态，从而提高了腹膜透析患者的生存率。

本研究结果显示，TG/HDL-C 预测5年全因死亡风险的表现优于非HDL-C/HDL-C，TG/HDL-C 和非HDL - C/ HDL - C 显著优于单用TG、HDL - C、非HDL - C 水平等指标。同时，年龄［HR= 1.43，95%CI（1.11，2.26），P=0.018］与腹膜透析患者5年全因死亡风险增加独立相关，使用调脂药［HR= 0.81，95%CI（0.51，0.92），P＜0.001］与腹膜透析患者5年全因死亡风险降低独立相关。列线图是一种利用多种临床特征预测总生存率的可视化分析方法，将TG/HDL-C 和非HDL-C/HDL-C同时纳入分析，比单一的TG/HDL-C和非HDL - C/HDL - C 具有更好的预测价值。ROC 曲线分析结果显示，该模型的准确性好，且简单、方便、快捷。

综上所述，TG/ HDL - C 和非HDL - C/ HDL - C是腹膜透析患者死亡风险的独立预测因子，所建立的列线图模型可用于腹膜透析患者的预后判断。但本研究中样本量较少，且为单中心数据，可能存在数据收集和分析的偏倚，并未纳入其他因素如吸烟、平均腹膜葡萄糖负荷、胰岛素抵抗与腹膜透析死亡相关的重要因素，也未纳入TG/ HDL - C 和非HDL - C/ HDL - C 与血液透析患者的死亡数据。