清热止痒方联合吡美莫司乳膏对肛门瘙痒症的影响

陈 丽 张玉芳 马 明 陆红梅

肛门瘙痒症是一种常见疾病,以肛周局限性皮肤瘙痒为主,夜间痒重,反复发作,潮湿环境加剧瘙痒。因搔抓或刺激肛周皮肤会出现红斑、糜烂、渗出、出血和苔藓化,肛门皱襞加深,伴色素沉着或减退,重者皮损面积波及会阴、生殖器、臀部等部位,合并有深部感染。瘙痒使人感到不舒服,导致搔抓,其神经通路基础是中枢和外周形成特殊的投射和反应模式,而皮肤的角质形成细胞在瘙痒的发病中起着重要作用[1]。病理生理学认为角质形成细胞可以分泌细胞因子、神经肽、内皮素、胺类等内源性致痒物质,从而刺激肥大细胞释放组胺或直接刺激皮肤中的无节状纤维即C纤维,C纤维传导速度慢,具有广泛的末端分支,并传递信息给大脑,形成痒感。

中医上,肛门瘙痒症的病因考虑为湿、风、热、毒。由于患者身体虚弱,导致气血亏虚,血虚则肌肤失养,易生风化燥;气虚则卫外失固,易为风邪所乘;患者过食膏粱厚味,醇酒炙煿,诱化湿生热,损伤脾胃,湿邪内生,郁而化热,运化失健;湿热蕴结肝胆,经下注肛门,阻于肛门肌肤,致肛周局部气血失和,加之因忧思恼怒,情志不舒,则脏腑气血失于调畅,肝郁气滞,而诱血热内蕴,五志化火,阻于肛周,复感外邪成为此病。中医药治疗肛门瘙痒症具有显著效果,中药可通过肛周皮肤的吸收而进入血液循环,在全身起作用,中药清热解毒、燥湿止痒,可以使皮肤血管扩张,血流量增加,汗腺被刺激分泌,从而排除体内的有毒物质,在局部起到杀菌止痒的作用,同时能达到内病外治的目的,进一步缓解瘙痒。

肛门瘙痒症由于发病部位在肛周,具有隐秘性,常使患者不能得到合理的治疗,临床上治疗肛门瘙痒症方法较多但疗效不太理想,容易复发。目前仍没有明确的肛门瘙痒症发病原因和发病特点的总结与研究,也没有一种能够治疗肛门瘙痒症的不再复发的治疗方案。为了进一步开拓肛门瘙痒症的治疗及防止复发方法,本研究采用笔者院内自制的中药清热止痒方湿敷联合外涂1%吡美莫司乳膏治维持治疗肛门瘙痒症,临床疗效和预后均取得较好效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月—2022年1月在北京市二龙路医院接受治疗的105例肛门瘙痒症患者,按随机数字表法分为对照组35例、治疗1组35例和治疗2组35例。对照组男18例,女17例;年龄20～64岁,平均(38.98±10.45)岁。治疗1组男17例,女18例;年龄20～68岁,平均(40.12±9.24)岁。治疗2组男17例,女18例;年龄20～68岁,平均(38.12±9.24)岁。3组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准符合《中医肛肠科常见病诊疗指南》[2]中肛门瘙痒症的诊断标准;年龄20～70岁;治疗过程中能够配合治疗者。

1.3 排除标准近6个月有肛门手术者;妊娠期、哺乳期患者;有严重的肝肾等重要脏器疾病者;对研究所用药物过敏者;有精神疾病者;近2周口服抗组胺药者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组第1周和第2周湿敷中药清热止痒方(由苦参、黄柏、白鲜皮、地肤子、白蔹组成)联合外涂丁酸氢化可的松乳膏(商品名:尤卓尔,天津金耀药业有限公司,国药准字 H10940095)和夫西地酸乳膏(商品名:奥络,澳美制药,注册证号:HC20150043)。操作方法:中药清热止痒方水煮后晾凉,将纱布浸润冷却的中药水湿敷在肛门周围皮肤上,湿敷肛周皮损10 min,肛周皮肤干燥后外涂丁酸氢化可的松乳膏和夫西地酸乳膏, 每日2次。第3周和第4周单独使用中药清热止痒方,每次用纱布浸润冷却的中药水湿敷肛周皮损10 min,每日2次。

1.4.2 治疗1组第1周和第2周按照对照组治疗方法,中药清热止痒方湿敷联合外涂丁酸氢化可的松乳膏和夫西地酸乳膏治疗,每日2次。第3周和第4周单独外用1%吡美莫司乳膏(商品名:爱宁达,MEDA Manufacturing,进口商品注册证号:H20170004)外涂,每日2次。

1.4.3 治疗2组第1周和第2周按照对照组的治疗方法,第3周和第4周继续湿敷中药清热止痒方联合1%吡美莫司乳膏外涂。冷敷中药水10 min,每日2次,肛周皮肤干燥后外涂1%吡美莫司乳膏,每日2次。

3组均治疗4周,注意在治疗期间,3组患者均需禁食辛辣、刺激性及海鲜类食物,避免不良刺激,严禁热水烫洗和反复暴力擦拭、搔抓患处,保持肛门清洁卫生,生活规律,睡眠充足。

1.5 观察指标疗效评分:在药物治疗前、治疗4周后,对3组患者进行疗效评分,包括肛周瘙痒、红斑、脱屑与皮损面积,0分表示皮损和症状全部消退,1分表示皮损和症状消退大于75%,2分表示皮损和症状消退50%～75%,3分表示皮损和症状消退小于50%。复发皮损症状评分:为患者开展3个月时间随访,对3组患者进行复发皮损症状评分。见表1。复发率:患者在用药4周结束后,在3个月后进行门诊复诊,检查其症状和体征,记录具体的评定分数,来判定复发例数。如果复诊时总评分>治疗后评分,则表明患者复发。复发率=复发例数/总例数×100%。

表1 瘙痒皮损评分标准

1.6 疗效判定标准采用《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]判定临床疗效。按尼莫地平法疗效指数评定疗效。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。痊愈:症状及体征消失,皮损症状评分下降率>90%;显效:症状及体征明显改善,皮损评分下降率61%～90%;有效:症状及体征有所好转,皮损评分下降率30%～60%;无效:症状及体征无明显改善或加重,皮损评分下降率<30%。总有效率=(痊愈例数+有效例数+显效例数)/总例数×100%。

1.7 统计学方法采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者评分比较3组治疗后组内评分比较,治疗前大于治疗后,P<0.05。说明3组患者治疗后病情均明显改善。见表2。

表2 3组患者评分比较 (分,

2.2 3组患者疗效和复发率比较3组有效率任意两两比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。3组复发率任意两两比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者疗效和3个月后复发率比较 (例,%)

3 讨论

肛门瘙痒症的发病原因很多,发病机制不明确,现在主要观点是表皮内和真皮浅层的游离神经末梢感受器[4],因此肛门瘙痒症的治疗较为棘手,治疗缓解后容易复发。目前治疗肛门瘙痒症常用方法是中西医结合治疗,中药熏洗、坐浴、针灸等,西医以糖皮质激素药膏和抗生素药膏外用为主,封闭治疗及手术等方法,但其复发率、不良反应和并发症较多。

肛门瘙痒症常规给予外用糖皮质激素药膏和抗生素药膏来治疗,一旦停用药物,极易复发。1%吡美莫司乳膏是一种钙调磷酸酶抑制剂,是由链霉菌产生的子囊霉素衍生物,抑制钙依赖性磷脂酶神经蛋白去磷酸,从而阻止胞质中的核因子亚单位转座,抑制早期的炎症细胞因子转录,也能抑制抗原与IgE刺激的肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放前炎症性细胞因子、白三烯和组胺,多个途径抑制皮肤的炎症反应[5]。吡美莫司乳膏的高选择性[6],对角质形成细胞和朗格汉斯细胞均无影响,所以外用吡美莫司乳膏不会引起与糖皮质激素相关的皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应;吡美莫司乳膏经皮肤吸收很少,选择性作用在皮肤的T淋巴细胞与肥大细胞上[7], 不诱导皮肤凋亡。已有研究表明,吡美莫司乳膏对2岁以下儿童的特应性皮炎治疗具有安全性和显著的疗效[8];特应性皮炎动物模型实验中发现,外用吡美莫司乳膏有强抗炎活性[9],并且促进皮肤屏障的恢复及胶原的合成[10]。谢艳秋等[11]研究发现,外用1%吡美莫司乳膏治疗激素依赖性皮炎患者,效果良好。

本研究中的清热止痒方是由苦参、黄柏、白鲜皮、地肤子、白蔹组成,起到清热除湿、养血祛风、杀虫止痒的功效。苦参性寒,苦,归胃、心、肝、膀胱经、大肠。用于治疗湿热泄痢、皮肤瘙痒、小便不利等[12],利尿、杀虫、清热燥湿。因其味苦性寒,临床上多制成洗剂和膏剂,现代的药理研究发现,苦参可抑制多种皮肤真菌及细菌,具有抗过敏、抗炎调节免疫等作用[13]。黄柏性苦寒,归膀胱、肾、大肠经,有清热燥湿、解毒疗疮的功效,主要治疗湿热泻痢、黄疸尿赤、疮疡肿毒、湿疹湿疮。黄柏苦寒沉降,偏走下焦,主要用于治疗下焦湿热证。其有较强的抗菌抗炎、抗氧化、抗过敏等作用,在皮肤科疾病治疗中被广泛应用。黄柏可以除湿止痒、排脓止痛,对肛门周围的致病菌有较强的杀灭作用。白鲜皮性寒苦,有祛风解毒、清热燥湿的功效,用于治疗湿热黄疸、风湿热痹,对湿热疮毒、风疹、湿疹、皮肤瘙痒等皮肤病症有疗效。地肤子性寒、辛、苦,归肾、膀胱经,功效祛风止痒、清热利湿,常常被用来治疗阴痒带下、风疹、皮肤瘙痒等。其有抑菌灭菌的作用,抑菌范围广,在皮肤真菌方面有不同程度的抑制作用。将纱布浸润在冷却的中药并湿敷在肛门周围皮肤上,达到冷却表皮温度,收缩毛细血管,减少渗出,减少炎性因子的分泌,从而减轻瘙痒。

本研究中,第1周和第2周3组均使用了中药清热止痒方冷湿敷肛周,湿敷法能宣通行表,将邪气从表发散,疮肿自内而消。清热止痒方的药力直接作用于肛门周围皮肤,以达到消肿止痒、清热燥湿等功效;同时再合并外涂糖皮质激素药膏和抗生素药膏,比单独使用外用膏剂更能明显提高疗效,改善患者症状。为了预防复发,如果第3周和第4周继续外用丁酸氢化可的松乳膏和夫西地酸乳膏,出现不良反应几率较大,而本研究中3组患者在第3周和第4周都停止了这2种药膏的使用,分别改用外用中药清热止痒方、1%吡美莫司乳膏或中药清热止痒方联合1%吡美莫司乳膏来维持治疗。吡美莫司乳膏对皮肤的亲和性高,可以用于皮肤的直接涂抹,抗炎活性强,可抑制细胞因子的产生,并且对T细胞、肥大细胞释放炎性因子有抑制作用[14]。然而已有研究发现停用糖皮质激素后极易复发[15],由于吡美莫司乳膏能够抑制皮损中炎症细胞浸润,在研究中发现吡美莫司乳膏治疗后,皮肤处于稳定状态的时间较外用糖皮质激素乳膏长3倍,同时能延长缓解期[16]。本研究在第3周和第4周对治疗1组和治疗2组继续使用1%吡美莫司乳膏外涂,很大程度上减少了该病的复发。在第3周和第4周时治疗1组使用1%吡美莫司乳膏比对照组单纯使用中药清热止痒方的有效率要高,治疗2组使用中药清热止痒方联合1%吡美莫司乳膏使用后进一步提高了临床疗效,比治疗1组和对照组有效率明显提高。同时,治疗2组使用清热止痒方湿敷肛周可降低1%吡美莫司乳膏初次使用时的不良反应。有些患者在初次单独外用1%吡美莫司乳膏后会出现刺激反应,可造成原先的瘙痒加重和灼热感,甚至出现红斑等[17]。外用中药清热止痒方冷湿敷,清热解毒、祛风止痒,可减少刺激反应,减少了吡美莫司乳膏的不良反应。3个月后随访3组,治疗2组的复发率明显低于治疗1组和对照组。

本次研究发现使用中药清热止痒方湿敷联合外用1%吡美莫司乳膏的维持治疗,既能提高患者对药物的耐受,减少糖皮质激素乳膏和抗生素乳膏长期使用带来的不良反应,又能够提高临床疗效和降低复发率,很大程度上改善肛门瘙痒症患者的预后。该研究由于研究时间局限,未开展长时间的随访,因此有待进一步深入研究观察。