血浆纤溶酶原激活剂抑制物-1联合C反应蛋白与白蛋白比值对老年脓毒症患者28天预后的评估价值*

张雅静, 韩雪

(北京京煤集团总医院 急诊科, 北京 102300)

脓毒症是一种宿主对感染反应失调而危及生命的器官功能障碍性疾病,发病率和死亡率都很高[1]。尽管近年来人们对脓毒症的认识不断提高,有先进的诊断方法、广谱抗生素治疗和重症监护,但脓毒症仍然是世界范围内的一个重要公共卫生问题[2]。老年患者免疫力低下,器官储备功能下降,糖尿病、冠心病等慢性病合并症多,因此机体对病原体的抵抗力和清除能力减弱,容易遭受多种病原菌和机会致病菌的反复感染,进一步加重病情,造成不良预后[3]。因此,寻找评估老年脓毒症患者预后的指标并选择合适的治疗方式,对改善患者临床结局及提高其生存质量至关重要。研究显示,在脓毒症的发生、发展中,凝血功能异常和炎症反应发挥重要作用[4-5]。有研究表明,脓毒症患者的血浆1型纤溶酶原激活抑制物(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)水平明显升高,并且与患者预后有关[6]。C反应蛋白水平与白蛋白比值(C-reactive protein level/albumin ratio,CAR)是一种复合型炎症指标,已被证实可作为脓毒症患者预后的预测标志物。本研究通过分析老年脓毒症患者与健康体检者血浆PAI-1及CAR水平变化,同时采用受试者工作特征(receiver operator characteristic curve,ROC)曲线下面积(area under the curve,AUC)评价患者血浆PAI-1联合CAR对老年脓毒症患者28 d预后的预测价值,报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年12月于急诊科就诊的90例老年脓毒症患者作为研究组。纳入标准为：(1)患者符合Sepsis 3.0的诊断标准;(2)年龄≥65岁;(3)抢救存活时间≥24 h;(4)实验室指标完整可用。排除标准为：(1)合并严重肝、肾功能不全;(2)伴有恶性肿瘤、自身免疫性疾病或血液系统疾病;(3)合并其他严重感染性疾病;(4)放弃治疗或非医嘱离院;(5)长期使用免疫抑制剂、抗凝药物或激素类药物者。选取同期进行体检的30名健康老年人作为对照组。本研究得到了医院伦理委员会的批准(批号2020-科研012-01),所有研究对象或其家属签署了书面知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1研究对象一般资料和实验室指标的收集 收集研究组和对照组的性别、年龄、身高、体质量、体质量指数(body mass index,BMI)。查阅患者病历,记录感染部位、白细胞计数、血小板计数及淋巴细胞计数。记录老年脓毒症患者的序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment,SOFA)和急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ),根据研究组患者的28 d生存结局,分为生存组和死亡组。

1.2.2研究对象血浆PAI-1、CAR的测定 抽取研究组患者入院次日、对照组体检当日的空腹外周静脉血5 mL,1 000 r/min离心15 min,分离血浆待用,并在2 h内检测完成。采用原装美国“TSZ”公司联免疫(ELISA)试剂盒检测血浆PAI-1水平,由北京北方生物技术研究所协助完成检测。采用乳酸增强免疫散射比浊法测定血清CRP水平,溴甲酚绿法测定血清Alb水平,计算CAR。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

研究共纳入90例老年脓毒症患者,其中男62例、女28例,平均(71.27±5.18)岁。选取同期进行体检的30名健康老年人作为对照组,男19例、女11例,平均(70.85±5.64)岁。两组的年龄、性别比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2 研究组和对照组血浆PAI-1水平和CAR

结果显示,研究组的血浆PAI-1水平和CAR均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 研究组和对照组血浆PAI-1水平和CAR的比较Tab.1 Comparison of plasma PAI-1 level and CAR between study and control groups

2.3 老年脓毒症患者血浆PAI-1水平和CAR与病情严重程度的相关性

结果显示,老年脓毒症患者血浆PAI-1水平和CAR与SOFA评分、APACHEⅡ评分分别呈正相关关系(P<0.05)。见表2。

表2 老年脓毒症患者血浆PAI-1水平和CAR与病情严重程度的相关性Tab.2 Association of plasma PAI-1 level and CAR with the severity of sepsis in the elderly patients

2.4 不同预后老年脓毒症患者一般资料和实验室指标比较

入院28 d,老年脓毒症患者中死亡31例(34.44%,死亡组),存活59例(65.56%,生存组)。生存组与死亡组老年脓毒症患者的年龄、性别、BMI、感染部位、白细胞计数、血小板计数及APACHEⅡ评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),而生存组的淋巴细胞计数高于死亡组,SOFA评分低于死亡组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同预后老年脓毒症患者一般资料和实验室指标比较Tab.3 Comparison of general information and laboratory indexes between the elderly sepsis patients with different prognosis

2.5 不同预后老年脓毒症患者血浆PAI-1水平和 CAR

结果显示,生存组老年脓毒症患者的血浆PAI-1水平和 CAR均低于死亡组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同预后老年脓毒症患者血浆水平和 CAR比较Tab.4 Comparison of plasma PAI-1 and CAR between the elderly sepsis patients with different prognosis

2.6 老年脓毒症患者预后影响因素的多因素logistic回归分析

将患者28 d预后作为因变量(生存=0,死亡=1),将单因素分析中差异具有统计学意义的指标作为自变量纳入,进行二元多因素logistic回归分析,结果显示血浆PAI-1水平和CAR是影响老年脓毒症患者28 d预后的独立危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 老年脓毒症患者预后影响因素的多因素logistic回归分析Tab.5 Multivariate logistic regression analysis of prognostic factors in the elderly patients with sepsis

2.7 血浆PAI-1、CAR对老年脓毒症患者入院28 d预后的预测价值

ROC曲线分析结果显示,血浆PAI-1预测老年脓毒症患者入院28 d内死亡的AUC=0.752(95%CI为0.642～0.862,P<0.001),灵敏度和特异度分别为46.9%和93.4%;CAR预测老年脓毒症患者28 d内死亡的AUC=0.842(95%95%CI为0.745～0.939,P<0.001),灵敏度和特异度分别为81.2%和78.3%;血浆PAI-1联合CAR预测老年脓毒症患者28 d内死亡的AUC为0.887(95%CI为0.796～0.977,P<0.001),灵敏度和特异度分别为84.4%和90.2%。见图1。

图1 血浆PAI-1联合CAR预测老年脓毒症患者28 d预后的ROC曲线Fig.1 ROC curve of the combination of plasma PAI-1 and CAR in predicting the 28-day prognosis in the elderly patients with sepsis

3 讨论

脓毒症是指由于感染或高度可疑感染灶引起的全身性炎症反应综合征,若伴发感染性休克病死率可高达80%[7]。脓毒学具有发病进程迅速,涉及器官众多,器官损伤严重等特点,严重危害老年患者的生命健康[8]。因此早期预测患者预后对选择治疗决策及改善患者临床结局具有重要价值。

本研究深入探讨了老年脓毒症患者血浆PAI-1和CAR与患者预后之间的关系,结果表明,这两个指标在老年脓毒症患者中显著升高,且与疾病的严重程度相关。28 d内老年脓毒症患者的病死率为34.44%,与之前报道的脓毒症的平均院内病死率类似[9]。此外,本研究表明,28 d内生存患者的淋巴细胞计数高于死亡组,SOFA评分、血浆PAI-1、CAR低于死亡组。这与全身凝血系统活性化导致抗凝血因子减少,进而抑制纤溶系统,加重了内皮损伤和炎症反应,最终影响了患者的预后有关,与其他学者的研究结果一致[10-11]。作为纤溶系统的关键组成部分,PAI-1的功能在于抑制组织和血浆纤维蛋白的溶解,有研究发现PAI-1与脓毒症相关的多种疾病,如与动静脉血栓、冠心病、股骨头坏死等有密切关联[12-15],本研究结果与之相符。CAR在本研究中显示出一定的诊断价值,通过计算CAR反映机体炎症状态。本研究结果强调了CAR在脓毒症患者中的重要性,其水平与感染性疾病的发生和进展密切相关。此外,白蛋白作为反映机体营养水平和免疫功能的指标,进一步支持了CAR的临床诊断价值[16-18]。淋巴细胞的角色也在本研究中得到确认,其调节机体免疫功能的作用不可忽视,淋巴细胞数值的降低提示患者免疫力下降,增加了感染病原微生物的风险[19]。最后,本研究采用了SOFA评分来评估脓毒症患者的严重程度,结果表明,评分越高,患者的病情越严重,与其他学者的研究结果一致[20-23]。

此外,本研究还进行了多因素logistic回归分析,结果发现血浆PAI-1水平和CAR是影响老年脓毒症患者28 d预后的独立危险因素,进一步的ROC曲线分析结果显示,血浆PAI-1、CAR及两者联合预测老年脓毒症患者28 d内死亡的灵敏度和特异度分别为46.9%和93.4%、81.2%和78.3%和84.4%和90.2%,可见血浆PAI-1单独预测的特异度较好,但灵敏度较低,而CAR单独预测的灵敏度较好,但特异度较为一般,因此血浆PAI-1联合CAR预测的效能优于两者单独预测。

综上所述,老年脓毒症患者的血浆PAI-1、CAR显著升高,且两者联合对患者28 d预后具有较好的临床预测价值。但本研究还有一定局限性。本研究样本量不大,且所有研究对象均来自同一家医院,因此选择偏倚不可避免,在未来条件允许的情况下,将会进一步增加样本量,以获得更为准确的结果。