基于《黄帝内经》“因时制宜”理论探析不孕症之诊治

郑凌歆,谈勇

(1.南京中医药大学第一临床医学院,江苏 南京 210023;2.南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029)

女性不孕症指未避孕1年及以上而未孕,由多种因素造成的生殖障碍状态,对患者身心健康产生极大的负面影响[1]361。2021年《柳叶刀中国女性生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康特邀重大报告》结果显示,2007年至2010年间,我国不孕症发病率升至15.5%,2020年则接近18%[2]。随着人们生活压力的增加,不孕症成为临床常见疾病,中医药在诊治不孕症方面具有自己独特的优势。《龚廷贤医学全书》载:“妇人之道,始于求子。求子之法,莫先调经”[3]392,强调了中医药治疗不孕症之核心要义在于经调而后种子。而调经之法亦需遵循旦暮、朔望、四时、七期节律。本文通过梳理《黄帝内经》“因时制宜”理论,从日节律、月节律、年节律、超年节律的角度探析不孕症的诊治思路。

1 天人相应,因时制宜

《灵枢·岁露论》载:“人与天地相参也,与日月相应也。”[4]141在《黄帝内经》天人相应的理论指导下,延伸出“因时制宜”相关应用,如子午流注、五运六气、二十四节气、灵龟八法等。《素问·六节藏象论》载:“五日谓之候,三候谓之气,六气谓之时,四时谓之岁。”[5]18人的生命活动与自然界的周期息息相关,时间节律一定程度上影响着患者气血津液的变化。将“因时制宜”融入不孕症的诊治中,根据时间节律对女性生命周期的影响,因时诊断,因时施治,因时判断预后,可达到提高疗效、防止传变的目的。具体而言,时间节律涵盖以下四部分内容:昼夜晨昏,阴阳消长,是谓日节律;调周种子,朔望相长,是谓月节律;四时之气,生长收藏,是谓年节律;以七为期,奇数为律,是谓超年节律。

2 昼夜晨昏,阴阳消长

2.1 晨午暮夜, 营卫生会

《素问·金匮真言论》载:“平旦至日中,天之阳,阳中之阳也;日中至黄昏,天之阳,阳中之阴也;合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也;鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也。故人亦应之。”[5]7昼夜更迭,阴阳消长,一日分四时,晨起阴尽阳生,午为日中阳隆,暮则阳终阴始,夜半阴极阳潜。《儒门事亲》载:“夫妇人年及二三十者,虽无病而无子,经血如常,或经血不调,乃阴不升,阳不降之故也。”[6]147昼夜节律紊乱,阴阳上下不得交通而致不孕。现代医学聚焦生物钟基因昼夜差异化表达,Sciarra等[7-8]发现生物钟基因CLOCK会使不孕的轮班工作女性产生低水平的性激素,导致胚胎植入失败。对于不孕症患者而言,昼夜节律紊乱可能通过生物钟基因继而影响生殖激素分泌,如增加体外受精患者的周期取消率,影响卵母细胞的数量和质量,导致排卵障碍等[9-12]。

《灵枢·营卫生会》载:“荣卫之行,不失其常,故昼精而夜瞑……其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”[4]50卫阳营阴互为消长形成寤寐节律。《灵枢·口问》载:“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴……阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣。”[4]64昼旦阳气始盛,营气随卫气行于外,人目精而寤;日落西卫气随营气入里,人目瞑而寐。营卫二气周期性变化使机体出现不同的昼夜节律转化。刘炽鉴等[13]认为卫阳与食欲素在昼夜变化趋势有相似性,营阴与褪黑素类似。此外,昼夜节律生物钟基因PER/CRY与CLOCK/BMAL1的表达规律与睡眠障碍有着密切的联系,亦与中医理论中阴阳消长和营卫循行规律相一致[14-15]。《灵枢·营卫生会》载:“夜半而大会,万民皆卧,命曰合阴。”[4]50张景岳亦曰:“夜半子时,阴气已极,阳气将生……营卫皆归于脏……亦多为氤氲之时”[16]267。夜不安卧则卫阳夜半不入阴分而不寐,扰氤氲之时,碍重阴转阳之机,以致不孕。

2.2 日钟流注,择时调摄

《灵枢·卫气行》载:“日有十二辰,子午为经,卯酉为纬。”[4]132顺应子午流注的时相规律,择时调理包括择时服药与按时作息,药物干预要和健康生活方式相结合。《素问·金匮真言论》将子时、午时作为阴阳消长的转折点。子时至午时阳长阴消;午时则阳极阴始生;午时至子时阴盛阳衰[15]。《素问·奇病论》载:“胞脉者系于肾”[5]92。国医大师夏桂成教授认为排卵多在半夜子时,重阴转阳之际。临床应择时用药,前半夜服用补肾促排卵汤明显提高疗效[17]10-21。气血迎时至为盛,气血过时去为衰,泻则乘其盛,补则随其去,逢时为开,过时为阖。徐晓娟教授认为卯时肾脏经气最弱,不孕症患者卯时服用补肾中药可发挥其最佳药效[18]。《素问·六节藏象论》载:“心者,生之本,神之处也……凡十一脏,取决于胆也。”[5]20子时胆经当令,胆属木,主少阳之气;午时心经当令,心属火,为五脏六腑之大主。子时不寐易耗气伤阳,百病丛生;午时不憩易耗液伤阴,心火上炎,水火难媾。子午觉即“子时大睡,午时小憩”的习惯助不孕症患者重阴转阳,保持昼夜节律与人体内阴阳盛衰转换运动的平衡性。

3 调周种子,朔望消长

3.1 经水盈亏,气行血运

《素问·八正神明论》载:“月始生,则血气始精,卫气始行;月郭满,则血气盛,肌肉坚;月郭空,则肌肉减,经络虚,卫气去,形独居,是故所以因天时而调血气也。”[5]54女子以血为本,以气为用,调和气血以应朔望。《本草纲目》载:“女子,阴类也。以血为主。其血上应太阴,下应海潮。”[19]2336健康妇女的月经周期平均为28 d左右,介于“恒星月”周期的27.321 661 d和“朔望月”周期的29.530 588 d之间[20]。明代万全言:“妇女阴质,取象于月,若自朔至望,经水不失其候者,结孕易生子多寿,以月光渐生,月轮渐满也;若自望至晦,经水行或失期者,胎难结生子多夭,以月光渐消,月廓渐空也。”[21]16由此可见月相变化对不孕症患者的妊娠结局亦有影响。李佶等[22]研究表明不孕症患者末次月经始于下弦月期间的早期流产发生率位居第一,朔月组则最低。通过临床观察,建议进行人工周期时,调整患者的月经期在朔月期间内,排卵期在望月期间内,更有利于提高妊娠率。

3.2 月之盛虚,燮理心肾

《医方考·妇人门》载:“月,天之阴也,以月而盈,以月而亏”[28]304。《灵枢·岁露论》载:“月满则海水西盛,人血气积……至其月郭空,则海水东盛,人气血虚,其卫气去”[4]141。《女科要旨·种子》载:“妇人无子,皆由经水不调”[29]12。种子者需先调经,夏桂成教授按太极阴阳创立调周法,即行经期重阳转阴,常用五味调经散以活血;经后期阴血渐生,常用归芍地黄汤以滋阴养血;经间排卵期重阴转阳,常用补肾促排卵汤以调气活血;经前期阳气渐长,常用毓麟珠以温肾暖宫[30]。其中,经间排卵期是中医妇科病论治的佳期[31],如子宫肌瘤、子宫腺肌病、慢性盆腔炎或盆腔输卵管积液等中医癥瘕类病常导致不孕,择经间排卵期用药以扶助阳长促进排卵,增强气血活动,常效如桴鼓。谈勇教授在此基础上,简化用药分期,以滋阴方和补阳方序贯调经助孕,通过临床观察验证滋阴补阳方序贯法联合促排卵可提高临床妊娠率[32-33]。此外,南宋医家陈自明强调“调喜怒,寡嗜欲……作劳不妄,而气血从之,皆所以保摄妊娠,使诸邪不得干焉”[26]235。明代医家张景岳认为:“心宜静,不静则火由欲动,而自心挑肾。先心后肾者,以阳烁阴,出乎勉强,勉强则气从乎降,而丹田失守,已失元阳之本色。”[34]82张氏认为君相安位则无事,若君火不宁,则相火亢动,迫精妄泄而难成胎孕。清代医家魏祖清指出种子之秘,功在心肾,平心静气则神安精固,善用麦冬、酸枣仁、柏子仁养心血,茯神、莲子、莲须安心神,坎离相济,则能有子[35]。夏桂成教授基于女性生理周期是一个动态变化的过程,进一步提出“欲补肾者先宁心,心宁则肾自实”,并通过长期临床实践总结研创清心滋肾汤,可有效改善不孕症患者卵巢功能[36-37]。

4 四时之气,生长收藏

4.1 春主生发,阳长利孕

《素问·宝命全形论》载:“夫人生于地,悬命于天,天地合气,命之曰人。”[5]52《灵枢·顺气一日分为四时》载:“春生夏长,秋收冬藏,是气之常也,人亦应之。”[4]81由此可见,人禀天地之气生,顺应四季,春为之首,万物始更新,呈生机盎然之象。夏桂成教授认为,在年节律中,六阳卦是在冬至后成长,春始则三阳生,泰卦应之,为受孕的良机[38]。临床上观察蔡小荪教授治愈不孕患者的规律亦提示春季受孕率最高[39]。《素问·脉要精微论》载:“是故冬至四十五日,阳气微上,阴气微下;夏至四十五日,阴气微上,阳气微下。”[5]31冬去春来,阳气渐长,阴气渐消。现代研究表明,春季的光照周期逐渐延长令松果体从长时间抑制状态逐渐释放,从而使性腺功能更佳,以提高配子质量和受精率[40]。而光照较少的季节与维生素D缺乏的风险增加有关,且维生素D水平不因年龄或不孕相关疾病而异[41]。避免阳光照射且不服用维生素补充剂的妇女患维生素D缺乏症的概率更高,不孕持续时间更长[42]。

4.2 四时法成,分季论治

《灵枢·本神》载:“故智者之养生也,必顺四时而适寒暑……如是则僻邪不至。”[4]23张景岳曰:“凡交会下种之时,古云宜择吉日良时,天德月德,及干支旺相……然惟天日晴明,光风霁月,时和气爽……于斯得子,非惟少疾,而必且聪慧贤明,胎元禀赋,实基于此。”[34]77-78天地氤氲,把握的候,张景岳提出寒热温凉、风雨雷电等因素对孕育的影响,应择时求嗣[43]。基于此,临床常嘱患者种子有时,择春季氤氲之候行房事以提高妊娠率,同时分季论治以育卵助孕。春三月,天地俱生,阳气抒发,可选加柴胡、荆芥等轻清之品,升散提气;夏蕴暑湿,易耗气伤阴,可选用苍术、薏苡仁、六一散等清暑利湿,辅以南沙参、太子参益气养阴促进卵泡生长;秋令主燥,金气肃降,可选用石斛、麦冬、玉竹等物滋阴润燥,辅以牛膝应气下行;冬主封藏,水冰地坼,可选用龟甲、巴戟天、鹿角霜等血肉有情之品以培本固元,养藏之道也[17-18]。

5 以七为期,奇数成律

5.1 肾主藏精,生长壮老

《素问·上古天真论》载:“女子七岁,肾气盛,齿更发长。二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕。六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白。七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”[5]2肾气始盛,天癸仍微;肾气充盈,天癸蓄极则泌;肾气渐虚,天癸乃竭。《素问》以超年节律角度审视女性生长壮老已全生命周期的变化。全生命周期规律亦可预判患者癸阴、癸阳变化,据此夏桂成教授开创奇数律指导把握周期规律。在女性生殖节律中,两个阴阳转化时期,即经间排卵期与行经期,同样体现以阴为主。尽管女性的阴长波峰各不相同,但总体蕴含“7、5、3”奇数律,其中阴长呈向高水平冲击式时为调治的关键[44]24。“7、5、3”奇数律分析女性生殖活动中阴阳气血变化活动,掌握个体月经周期和排卵时机的规律以择机服药,预防不良妊娠以固摄胎元[45]。

5.2 女子五七,肾气渐微

《素问·上古天真论篇》载:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛乃能泻。今五脏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣……而无子耳……年已老而有子者……肾气有余也。”[5]2女子五七后胎孕不受的根本问题在于肾气亏虚,阳明脉衰,纳运失司,以致冲任虚损,天癸渐竭,表现为卵巢储备功能下降、卵泡数量减少、子宫内膜容受性欠佳以及相关慢性疾病发生率也逐渐增加,使备孕难度增大[46-47]。贾志诚等[48]的研究表明以补肾为主的二至天癸方通过提高高龄女性的卵巢颗粒细胞Mfn1、Mfn2表达水平以促进线粒体融合,抑制Drp1以减少线粒体分裂,缓解年龄所致的卵巢功能减退,改善高龄女性的辅助生殖结局。李丽等[49]系统性评价补肾法对高龄女性的辅助生殖结局影响,结果表明补肾法能增加此类患者获卵数、子宫内膜厚度等,提高临床妊娠率。

6 结语

《素问·六元正纪大论》载:“无失天信,无逆气宜,无翼其胜,无赞其复,是谓至治。”[5]165《黄帝内经》强调人体生理、病理活动与时间节律变化密不可分。因时制宜,结合日、月、年、超年节律适时治疗以提高疗效。本文基于“因时制宜”理论,认为经水不调为不孕症发病的关键,治疗当以调经为主,通过择时调摄、辨期调周、分季论治、因龄施治等厘清时间与疾病的关系,因时制宜为临床增效。此外,今后亦可开展大规模的随机对照临床试验或真实世界研究,以及结合现代实验研究,解释时间节律对不孕症产生影响的作用机制,进一步佐证时间对女性生殖的重要意义,从而指导临床,适时论治,有利于拓展治疗不孕症患者的思路和方案。