脑梗死患者颈动脉斑块形成的危险因素分析

薛孟馨 张 会 王彩娥 张翔宇 刘 扬 杨鹿奎 王亚军 李桂芳张雅君 薛孟周 郭平平

1）河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳 471000 2）郑州大学第二附属医院，河南郑州 450003

脑梗死也称缺血性脑卒中，在老年人群中属于高发疾病，且其具有致死率高、致残率高及复发率高等特点，动脉粥样硬化性脑血栓形成是其主要病因。动脉粥样硬化不只累及脑动脉，而是全身动脉的一个病变过程。颈动脉可作为“窥视”全身动脉硬化的窗口［1］，其中膜厚度增加及斑块形成与脑血管事件密切相关［2］。本文拟探讨导致脑梗死患者颈动脉斑块形成的相关危险因素，旨在为脑梗死的早期发现及预防提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象入组2021-09—2023-09 于河南科技大学第一附属医院住院治疗的脑梗死患者287例，男198例，女89例，年龄（68.87±10.22）岁。

1.1.1 入组标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》中脑梗死的诊断标准［2］或头颅磁共振检查提示存在新发梗死灶；②发病时间≤2周。

1.1.2 排除标准：①临床资料不完整；②严重感染、恶性肿瘤、严重肝肾功能异常、血液病及免疫系统疾病；③近1 个月服用叶酸、B 族维生素及影响维生素吸收药物如甲氨蝶呤、苯妥英钠、左旋多巴等。

1.2 方法

1.2.1 采集病史：登记入组患者的基本情况（性别、年龄）、个人史（吸烟、饮酒等）、既往病史（高血压、糖尿病及冠心病等）。吸烟为当前或既往吸烟≥1 支/d，饮酒为酒摄入量＞15 g/d［3］，戒烟或戒酒不足1 个月者仍定义为吸烟或饮酒。

1.2.2 颈动脉超声检测：由超声科专业医师通过彩色多普勒超声仪连续扫查入组患者两侧颈总动脉及其分叉处、颈内动脉和颈外动脉起始处，测量颈动脉内中膜厚度（intima-media thickness，IMT），观察其是否有斑块存在，并记录斑块的位置、大小及性质。斑块定义为局部隆起凸出管腔＞0.5 mm 或超过环绕IMT值的50%，或IMT＞1.5 mm［4］。

1.2.3 实验室检测：空腹抽取肘静脉血用于生化检测，实验室检测指标包括：同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、维生素B12（vitamin B12，VitB12）、叶酸（folic acid，FA）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）等。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。正态分布的连续变量用均数±标准差（x±s）表示，2 组比较采用t检验。斑块形成的危险因素采用二分类Logistic 回归分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 斑块检出情况

2.1.1 不同性别斑块检出情况：287 例脑梗死患者中，190 例经彩色多普勒超声仪检测出颈动脉斑块，斑块检出率为66.2%，其中男性检出率为70.2%，女性为57.3%，男性明显高于女性，差异有统计学意义（χ2=4.566，P=0.033）。见表1。

2.1.2 不同年龄组斑块检出情况：根据其年龄进行分组：40～49 岁组斑块检出率为28.6%，50～59 岁组斑块检出率为45.0%，60～69 岁组斑块检出率为64.4%，≥70 岁组斑块检出率为77.0%，随着年龄的增长，斑块检出率逐渐增加，差异有统计学意义（χ2=19.052，P＜0.001）。见表2。

表2 不同年龄组颈动脉斑块的检出率 ［n（%）］Table 2 Detection rate of carotid plaque in different age groups ［n（%）］

2.2 2 组患者一般资料比较将纳入研究的287 例患者，按照有无颈动脉斑块分为有斑块组及无斑块组，发现年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、Hcy 水平是脑梗死患者颈动脉斑块形成的影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者一般资料比较Table 3 Comparison of general data between the two groups

2.3 多因素Logistic回归分析以有无颈动脉斑块为因变量，将上述影响因素作为自变量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示Hcy 水平增高（≥15 μmol/L）是脑梗死患者颈动脉斑块形成的独立危险因素（P＜0.001）。见表4。

表4 多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis

3 讨论

脑梗死是导致老年人死亡和残疾的主要原因，由动脉粥样斑块或者血栓形成导致脑部血流中断引起的，在所有卒中类型中占87%，给社会和家庭带来沉重的经济负担［5，6］。脑梗死是一种异质性疾病，其发病受多种因素影响，其中动脉粥样斑块形成是其主要病因［7］。因此，明确脑梗死患者颈动脉斑块形成的危险因素，可为脑梗死急性期诊治和二级预防提供新思路。

Hcy是一种含硫的非蛋白质氨基酸，在蛋氨酸的代谢过程中形成，有学者认为其是动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素［8-9］。本研究将脑梗死患者按照有无颈动脉斑块分为有斑块组和无斑块组，2组患者基本信息（包括性别、年龄、个人史、既往史和相关实验室检查等）比较显示，年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、Hcy水平差异有统计学意义，且年龄越大，斑块检出率越高。将上述影响因素纳入多因素Logistic回归分析后，发现Hcy 水平升高（＞15 μmol/L）是脑梗死患者颈动脉斑块形成的独立危险因素，与既往研究结果相一致。

血中Hcy＞15 μmol/L在临床被定义为高同型半胱氨酸血症，而高同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化之间相关联的分子基础是复杂的，有学者认为其与血管内皮损伤相关［10-12］。内皮在维持血管壁稳态中发挥重要作用，参与调节细胞生长、血管通透性、血管张力、凝血、纤溶和炎症反应等多个环节［13-14］。内皮细胞功能障碍会引发炎症反应，其释放的细胞因子和生长因子在邻近组织中起作用，导致病变部位血管结构重塑和纤维斑块的形成，该斑块可以进一步发展形成纤维，覆盖在由氧化脂蛋白、胆固醇和细胞碎片组成的富含脂质的坏死核心上，最终导致动脉粥样硬化性血管闭塞［15-17］。研究表明Hcy 可通过干扰内皮功能发挥其不良作用［18-19］。其与内皮功能障碍以及动脉粥样硬化之间的相关性，存在以下几种假说：（1）Hcy 通过增强氧化应激，增加了细胞内活性氧（reactive oxygen species，ROS）的浓度，ROS 干扰脂代谢，促进动脉粥样硬化斑块的形成［20-21］；（2）Hcy 抑制一氧化氮（nitric oxide synthase，NO）和硫化氢（hydrogen sulfide，H2S）信号通路，而NO和H2S相互作用可维持血管系统的稳态，NO 和H2S 水平的下降与动脉粥样硬化具有明显相关性［22-25］；（3）Hcy 与脂蛋白代谢紊乱相关，可促LDL 的氧化及其在血管病变处的聚集，从而增加巨噬细胞对LDL 的摄取，形成更多的泡沫细胞，这也是动脉粥样硬化斑块的中心成分［26］；（4）血Hcy 水平升高抑制了细胞甲基化能力，而DNA 甲基化是表观遗传调控的重要机制，DNA 甲基化功能障碍会导致其相关基因表达模式的紊乱，从而进一步引起血管炎症反应、脂代谢紊乱、氧化应激等一系列事件［27-30］。

本研究发现，血Hcy 水平增高是脑梗死患者颈动脉斑块形成的独立危险因素，但并未探究通过口服B族维生素降低循环中Hcy的水平后，其颈动脉斑块的进展以及脑梗死的复发情况有无得到改善，这也是本文的不足之处，仍需进一步研究论证。