Chiari畸形Ⅰ型手术预后影响因素分析

比拉力·巴拉江 阿依图尔荪·阿卜杜外力 买买提江·卡斯木 朱国华麦麦提力·米吉提 更·党木仁加甫 汪永新

新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054

Chiari 畸形Ⅰ型是小脑扁桃体下疝畸形最常见的一种类型，以小脑扁桃体移位至枕骨大孔水平以下为特征。成人发病率为0.5%～0.9%［1］，儿童为0.5%～1%［2-3］，女性多于男性。临床上表现为枕后及颈上的疼痛（做Valsalva 动作时加重）、头晕、耳鸣、吞咽困难、发音困难等，这些都是由后组颅神经压迫引起的，此外还会出现感觉和运动神经损伤，表现为平衡障碍、步态共济失调、感觉异常或麻Ⅰ痹等。据估计，超过90%的小脑扁桃体下疝畸形Ⅰ型（Chiari malformation typeⅠ，CM-Ⅰ）患者存在脊髓空洞症。这些症状和相关脊髓空洞的确切病理生理机制仍然知之甚少。磁共振成像（MRI）是CM-Ⅰ确诊的金标准。CM-Ⅰ的治疗存在许多争议，目前以手术治疗为主，手术可能会阻止症状的发展和神经功能缺损，但不能保证逆转这些功能缺损。虽然多数学者一致认为后颅窝减压（posterior fossa decompression，PFD）可以治疗CM-Ⅰ，但基于风险和获益，手术方式和患者的选择仍存在争议。尽管多项技术证明枕骨大孔区减压充分，但仍有一些患者的症状没有改善，其原因尚不清楚，可能是术式或患者的选择不当，也可能是手术指征把握欠缺。因影响手术治疗预后的因素诸多，本研究旨在分析CM-Ⅰ手术预后的相关性因素，从而帮助神经外科医生在围手术期采取恰当的决策，以达到尽可能降低手术并发症、提高患者整体预后的目的。

1 对象与方法

1.1 一般资料回顾分析新疆医科大学第一附属医院神经外科2016-08—2023-01 手术治疗的80 例CM-Ⅰ患者的临床资料，男33 例，女47 例，女性约为男性的1.42 倍；年龄14～63 岁，18 岁以下11 例，平均38.5 岁；病程18 d～2.5 a，平均3 个月；体重指数（body mass index，BMI）18.5～32.5，平均23.5；不同程度高血压13 例，2 型糖尿病6 例，80 例患者均有不同程度的临床症状及体征，均行手术治疗，其中48例患者行单纯PFD，32 例患者行后颅窝减压+硬脑膜成形术（posterior fossa decompression and duraplasty，PFDD）。

1.2 临床表现80 例患者中颈枕部疼痛67 例（83.8%），运动或感觉障碍53 例（66.3%），头晕14 例（17.5%），不同程度肌萎缩6例（7.5%），共济失调5例（6.3%），脊柱侧弯4例（5.0%），脑积水3例（3.8%），耳鸣2 例（2.5%），小便失禁1 例（1.3%），声音嘶哑1 例（1.3%）。

1.3 影像学检查所有患者术前均行头颅+全脊髓增强MRI，55 例（68.75%）伴不同程度脊髓空洞，2 例（2.5%）合并颅底凹陷。所有患者小脑扁桃体下疝＞5 mm，根据小脑扁桃体下疝程度，分为3度，其中1度（小脑扁桃体下端超过枕骨大孔但未及C1 后弓上缘）40 例（50.00%）、2 度（小脑扁桃体下端达到C1 后弓，但未超过C1后弓下缘）17例（21.25%），3度（小脑扁桃体下端超过C1 后弓下缘）23 例（28.75%）。以上影像资料由两名及以上有经验的影像科医师及神经外科医师共同阅读，共同评价分析，对比手术前后MR（图1～2）。

图1 术前MRI T2像，示小脑扁桃体下疝（2 度），伴严重脊髓空洞Figure 1 Preoperative MRIT2 imaging showed a cerebellar subtonsil hernia （2nd degree） with severe syringomyelia

图2 术后随访1 个月复查MRI，示小脑扁桃体回缩，脑脊液循环恢复正常，脊髓空洞较术前明显缓解，第四脑室体积较术前缩小Figure 2 MRI reexamination one month after the followup showed that the cerebellar tonsil retraction，cerebrospinal fluid circulation returned to normal，the syringomyelia was significantly relieved and the volume of the fourth ventricle was reduced

1.4 分组与治疗将患者分为预后好组（G组）、预后差组（P组）2组，对术后患者进行芝加哥Chiari结局量表（Chicago Chiari outcome scale，CCOS），分析性别、年龄、高血压、糖尿病、BMI、病程、术前脊髓空洞、术前神经功能缺损、扁桃体凸出程度、术式等因素对患者手术预后的影响。所有手术均由高年资神经外科医生独立或与助手共同完成，均采用后正中入路。若术后出现脑脊液漏或感染征象，及时行腰椎穿刺置管术。一般术后10 d可拆线出院。

1.5 随访与评价方法所有患者术后平均随访1 a。采用CCOS 评分标准进行评估，从疼痛症状、非疼痛症状、功能症状和手术并发症四个方面进行评分，其中疼痛和非疼痛症状是否改善与术前对比（表1）。每项最低1 分，最高4 分，得分越高预后越好。13～16分预后良好，9～12 预后较好，4～8 分预后较差，4 分预后差（术前出现疼痛症状且术后仍无疼痛症状的患者在疼痛亚类中得分为“4 分”。术前无非疼痛症状且术后仍无非疼痛症状的患者，在非疼痛亚类中得分为“4分”［4］）。以总分10分为界，将总分＞10分定义为“预后好”，总分≤10定义为“预后差”。

表1 芝加哥Chiari畸形预后量表评分标准Table 1 Chicago Chiari Outcome Scale scoring criteria

1.6 统计学处理对计量资料进行单样本Kolmogorov-Smirnov 正态性检验，服从正态分布的采用均数±标准差（x±s）描述，2 组比较采用两独立样本t检验；不服从正态分布的采用平均值进行统计描述，2组比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用频数［n（%）］描述，采用χ2检验或Fisher’s 确切概率法。通过单因素分析筛选出P＜0.2 的指标作为自变量，进行多因素Logistic 回归分析，从而寻找CM-Ⅰ手术预后的影响因素。所有数据采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

80 例患者术后出现无菌性脑膜炎2 例，皮下积液3 例，脑脊液漏4 例，脑积水2 例。平均住院时间

13.5 d，平均随访1 a。再手术8 例，且均为PFD 术后患者，无死亡病例。CCOS 评分平均得分为12.6 分，57 例（71.25%）预后良好，11 例（13.75%）预后较好，8例（10.00%）预后较差，4例（5.00%）预后差。CCOS评分预后好（CCOS 11～16）63 例（78.75%），预后差（CCOS 4～10）17 例（21.25%）。将预后好的患者定为G 组，预后差的患者定为P 组。术前55 例（68.75%）伴不同程度脊髓空洞，其中G组42例脊髓空洞变小，1 例无明显改变；P 组9 例脊髓空洞变小，1 例无明显改变，2例增大。术前存在不同程度神经功能缺损53例（66.3%）。小脑扁桃体下疝程度1 度40 例（50.00%），2 度17 例（21.25%），3 度23 例（28.75%）。80 例患者均行手术治疗，其中48 例患者行单纯后颅窝减压术（PFD），32 例患者行后颅窝减压+硬脑膜成形术（PFDD），2 组患者单因素分析见表2。多因素Logistic回归分析可见年龄、病程、术前脊髓空洞及术式的P值分别为0.015、0.016、0.045、0.049，P＜0.05（表3），说明年龄、病程、术前脊髓空洞及术式是CM-Ⅰ手术预后的独立影响因素。

表2 单因素分析Table 2 Single-factor analysis

表3 CM-Ⅰ手术预后影响因素多因素Logistic回归分析Table 3 Results of multivariable logistic regression analysis in patients with CM-Ⅰafter surgery

3 讨论

CM-Ⅰ的特征为小脑扁桃体通过枕骨大孔突出，导致后窝内容物受压，脑脊液流出第四脑室的通道病理性阻塞［5-6］。CM-Ⅰ在临床与放射学相关性不一致，临床上尚无公认的通用定义，近期一些学者建议将Chiari 畸形Ⅰ型定义为“Chiari 综合征”，而“畸形”应该是Ⅱ～Ⅲ型［7-8］。CM-Ⅰ与染色体2、9、14 和15 存在密切联系，如最近在一名CM-Ⅰ女孩身上发现了NKX2-1基因（14q13.3）的突变，该突变为制造蛋白质Nkx-2.1提供了指令，Nkx-2.1 是同源盒蛋白家族的一员，参与早期胚胎发育期间前脑等结构的形成［9-11］。脊髓空洞症是CM-Ⅰ的一种常见表现，且90%以上的脊髓空洞症发生在CM-Ⅰ存在的情况下。目前CM-Ⅰ的发病机制不明确，手术指征及术式也不统一。PFD是目前最常用的术式，主要用于恢复脑脊液在枕骨大孔区域的流动；也有一些术式提出脑膜下小脑扁桃体部分切除，然后重建大池；也有几种方法用来脊髓空洞减压，远端引流至蛛网膜下腔。CM-Ⅰ治疗虽然存在很多争议，但目前手术治疗已成为广大学者认可的治疗方法，对于无脊髓空洞的有症状CM-Ⅰ型患者，有典型的头痛和听觉/小脑/球部/脊髓体征者需积极手术治疗，PFD 约2/3 的绘制症状改善，特别是没有脊髓空洞症的患者；对于伴有脊髓空洞的有症状CM-Ⅰ型患者，PFDD 是最好的术式。治疗中发现一些患者即便采用硬脑膜成形术，减压很充分，但术后症状未见改善甚至加重，因此发现CM-Ⅰ患者手术预后影响因素是多因素而非单因素，本研究旨在分析性别、年龄、高血压、糖尿病、BMI、病程、术前脊髓空洞、术前神经功能缺损、扁桃体凸出程度、术式等多种因素对患者手术预后的影响，最终确定CM-Ⅰ手术预后的相关因素。本研究预后评分采用CCOS 评分，因其可以更加客观、细致和全面的进行临床疗效的分析，能够明确某一术式的治疗是否有效。以下为CM-Ⅰ手术预后的影响因素分析：

3.1 年龄对CM-Ⅰ手术预后的影响儿童和成人对特定手术治疗的反应可能有所不同，多项研究表明，儿童单纯骨性减压效果会更好，因为儿童患者的神经功能恢复较成人快，手术效果可能更显［12-13］。本研究发现年龄是CM-Ⅰ手术预后的独立影响因素，即年龄小的患者与手术良好预后有关（OR=0.015，95%CI：0.001～0.448，P=0.015）。这与文献报道一致，即儿童患者的减压手术效果比成人患者好［14］。

3.2 病程对CM-Ⅰ手术预后的影响研究表明病人在症状出现的过程中越早接受手术，术后反应越好［15］。本研究发现病程是CM-Ⅰ手术预后的独立影响因素，即病程较短的患者与手术良好预后有关（OR=0.020，95%CI：0.001～0.477，P=0.016）。许多专家认为CM-Ⅰ是一种进行性疾病，且脊髓空洞是绝对的手术指征，所以患者在早期手术干预后会有更好的预后［16］。这可能是疾病早期患者症状较轻，神经功能尚未受损，早期手术做到了及时止损的效果。

3.3 术前脊髓空洞对CM-Ⅰ手术预后的影响本研究中，术前伴有脊髓空洞患者获得良好手术预后的可能性较其他患者高（OR=0.017，95%CI：0～0.916，P=0.045）。这与许多学者研究的结果不一致，表明术前脊髓空洞症患者更有可能产生术后不良预后［17］。这可能跟术前患者脊髓空洞严重程度有关，因为术前如果患者存在严重的脊髓空洞，那么术后改善的空间较大，反之若患者术前脊髓空洞较轻，那么术后改善的空间非常小，甚至没有改善，此观点有待进一步研究。本研究多数患者术前存在严重的脊髓空洞，这进一步证实了本研究结果。

3.4 术式对CM-Ⅰ手术预后的影响临床上常见的手术方式有PFD、寰枕筋膜切除、硬膜外层切除、PFDD、小脑扁桃体下缘切除/小脑扁桃体下缘电凝伴蛛网膜梳理（posterior fossa decompression associated with duraplasty and tonsil resection，PFDRT），脊髓空洞腔分流等，目前PFD 成为成人CM-Ⅰ患者的共同术式。Epstein 等［18］针 对CM-Ⅰ的 系 统 综 述 了PFDD 与PFD 两种手术方式的优劣，对于合并脊髓空洞的患者推荐优先考虑后颅窝减压加硬膜成形术；Giammattei等［19］比较了不同手术方式的优缺点，提倡在小脑扁桃体下疝畸形Ⅰ型合并脊髓空洞的病人优先考虑后颅窝减压加硬膜成形术。在CM-Ⅰ合并脊髓空洞的病人中PFDD 组的术后脊髓空洞改善情况及症状改善方面明显优于PFD 组，但存在脑脊液漏、假性硬脑膜膨出等风险，PFDD 对有症状的CM-Ⅰ疗效更高，尤其是对伴有脊髓空洞症的CM-Ⅰ患者症状改善率更高。也一些研究甚至主张扁桃体切切除术［20］。也有研究对脑扁桃体软膜切除术与硬膜扩大修补术进行临床对比分析，发现2组术后临床症状、脑脊液动力学及预后的改善相当，但脑扁桃体软膜切除手术时间更长，术后头痛头晕发生率更高，值得临床重视［21］。由Durham 等［22］结合来自多个中心的研究表明，PFD 联合硬脑膜成形术可降低儿童再手术的风险。本研究显示，手术选择PFDD的患者较PFD 的预后好（OR=0.042，95% CI：0.002～0.984，P=0.049），与既往研究结果一致。

3.5 其他因素对CM-Ⅰ手术预后的影响有文献指出，术前神经功能的缺损（包括感觉障碍、感觉异常等）与较差的预后有关，即感觉缺陷患者症状不太可能得到有效改善［15］，认为感觉或运动障碍和脊髓空洞症提示疾病的晚期。本研究显示术前神经功能缺损并非是CM-Ⅰ手术预后的影响因素，与之前的发现不一致，这可能与样本量较少有关，且多数患者（66.3%）术前已经存在神经功能的缺损，这可能影响统计结果。本文未发现小脑扁桃体疝出程度与结果显著相关，这也许与小脑扁桃体解剖结构的细微差别有关，而不是小脑扁桃体下疝长度。