经颅磁刺激联合作业疗法在卒中后认知障碍中的应用

窦丽辉 刘俊英 窦静敏 贾 亮 李 鹏 张颜礼 李国峰 王贵玲

邢台市中心医院，河北 邢台 054000

脑卒中具有突发性、病情进展迅速、预后差等特点，多发生于老年人群，已成为发病率、致残率及病死率最高的疾病，存活的患者大部分都伴有不同程度的后遗症，其中认知功能障碍较为常见［1-2］。卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）临床表现为轻度语言、记忆障碍，且计算、抽象、命名等认知功能下降，若不加以重视，随着病情进展可发展为血管性痴呆［3］。据报道，PSCI 发病率为24.0%～53.4%，PSCI 患者生活自理生理和工作能力降低，严重影响患者生活质量［4］。康复治疗能够提高神经系统兴奋性及反应性，有利于脑卒中患者神经功能恢复，改善患者生活质量，其中作业疗法为常用的脑卒中康复治疗手段［5］。近年来，大量研究表明，经颅磁刺激可作为非侵入性治疗直接作用于大脑皮质，提高其兴奋性，促进受损神经功能恢复，改善PSCI患者认知功能［6-7］。但目前有关作业疗法和经颅磁刺激联合治疗PSCI 的报道尚少，本研究探讨经颅磁刺激联合作业疗法在卒中后认知障碍中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020-01—2022-12 邢台市中心医院收治的114 例PSCI 患者，采用随机数字表法随机分为对照组和观察组各57 例，2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患儿一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 纳入标准（1）经CT或MRI确诊为脑卒中，且蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）评分＜26 分；（2）首次发病；（3）生命体征稳定；（4）患者知情同意。本研究已通过本院伦理委员会审核。

1.3 排除标准（1）其他病因致认知功能障碍者；（2）癫痫病史者；（3）严重器官功能障碍者；（4）精神异常或沟通障碍者；（5）颅脑手术史者；（6）听力、视力障碍者；（7）心脏起搏器、耳蜗等金属性异物者；（8）经颅磁刺激禁忌者；（9）血液、免疫等系统性疾病者。

1.4 方法2 组患者均给予常规药物对症治疗，指导患者健康饮食、规律作息，针对合并基础性疾病的患者，有效控制其血糖、血压、血脂。对照组在常规治疗基础上给予作业疗法：（1）生活自理能力训练：指导患者进食、穿衣、如厕、洗漱、拄拐行走、洗澡等，30～40 min/次，3 次/d，根据患者恢复情况，逐渐增加训练频率及时间，40～50 min/次，5 次/d，同时根据患者状态，增加阅读、社交、做家务、参与娱乐、户外活动等工具性日常生活能力训练，30～40 min/次，3次/d。（2）认知训练：通过拼图、堆积木、物品分类等训练患者视空间与执行功能；通过数学计算、电脑游戏、划销作业等锻炼患者注意力及计算力；通过联想法、回忆法、编故事法等训练患者记忆力；通过读书、复述文字、唱歌曲等锻炼患者语言能力；通过反复训练患者生活中重要时间、地点，并督促患者完成定向事件，训练患者时间、地点定向力。（3）社交训练：组织患者积极参与书法、太极、唱歌比赛等社会活动，（1～2）次/周。连续治疗2个月。

观察组在常规治疗基础上给予经颅磁刺激联合作业疗法，作业疗法同对照组。经颅磁刺激：选用BY90A 型经颅磁刺激仪（武汉依瑞德）。患者取卧位，紧闭双眼，于患者左侧大脑前额叶背外侧皮质区行经颅磁刺激。设置参数为：频率0.5 Hz，强度80%运动阈值，刺激时间2 s，间隔8 s，20 min/次，1次/d，5次/周，连续治疗2个月。

1.5 观察指标（1）精神状况：治疗前和治疗2 个月后，采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）、简易智能精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）［8］评估，NIHSS 含语言、感觉、意识等方面，总分42 分，1～4 分为轻度，5～15 分为中度，16～20 分为中重度，分值≥20 分为重度。MMSE 含语言、记忆、注意力等方面，共30 分，分值≤22 分为痴呆，分值≤15分为严重痴呆。（2）认知功能：治疗前和治疗2 个月后，采用MoCA［9］评估，量表含定向力（6 分）、注意力（6 分）、视空间和执行力（5 分）、延迟回忆（5 分）、命名（3分）、语言（3分）、抽象思维（2分），共30分，分值≥26分为认知正常。（3）日常生活能力：治疗前和治疗2 个月后，采用改良Barthel 指数量表（modified Barthel index，MBI）［10］、功能独立性测量（functional independence measure，FIM）［11］评估，MBI 含进食、洗澡、如厕等项目，总分100分，分值与日常生活能力成正比，其中分值＜40 分表示需依赖他人；41-60 分表示需要极大帮助；61～99分表示需要部分帮助。FIM含进食、梳洗修饰、沐浴等方面，分值18～126 分，18分表示完全依赖，19～35分表示极度依赖，36～53分表示重度依赖；54～71分表示中度依赖，72～89分轻度依赖，90～107 分有条件独立；108-125 分基本独立，126 分完全独立。（4）血清因子：治疗前和治疗2个月后，采集患者血清样本，采用酶联免疫法检测脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、5-羟色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）、神经生长因子（nerve growth factor，NGF）水平，试剂盒购自上海抚生实业。

1.6 统计学分析采用SPSS 20.0 软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 典型病例患者 女，年龄55 岁，教师，主因右侧肢体无力20 d 于2021-05—21 入院。病因：高血压；体格检查：神清，轻度构音障碍，记忆力、计算力、反应力、定向力、理解力减退。双瞳孔正大等圆，光反应灵敏，右侧偏盲，右侧中枢性面舌瘫；运动功能检查：肌张力改良Ashworth分级0及；徒手肌力：右上肢肌力1 级、右下肌力1 级；感觉检查：右侧针刺觉减退；平衡功能：独坐不能。诊断为脑出血、偏瘫、认知障碍。头颅CT 显示，左侧颞顶叶脑出血破入脑室术后改变，多发性腔隙性梗死。入院时各项指标检查：NIHSS 评分18 分，MMSE 评分15 分，MoCA 评分9 分，MBI 评分44 分，FIM 评分69 分。BDNF：11.28 ng/L；NGF：5.36 ng/L；5-HT：152.76 mg/L。经颅磁刺激联合作业疗法治疗1 个月后各项指标：NIHSS 评分8分，MMSE 评分24 分，MoCA 评分18 分，MBI 评分77分，FIM评分96分。DNF：18.45 ng/L；NGF：13.21 ng/L；5-HT：107.33 mg/L。对患者继续随访，随访期间患者病情逐渐改善，生活自理能力逐渐提高，说明疗效稳定。

2.2 2 组患者精神状态比较治疗前，2 组患者NIHSS 评分、MMSE 评分均无统计学差异（均P＞0.05）；治疗2 个月后，2 组患者NIHSS 评分均显著降低，观察组低于对照组，MMSE评分升高，观察组高于对照组（均P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者精神状态比较 （分，x±s）Table 2 Comparison of mental status between the two groups （points，x±s）

2.3 2 组患者认知功能比较治疗前，2 组患者MoCA 各维度评分均无统计学差异（均P＞0.05）；治疗2个月后，2组患者MoCA 各维度评分升高，观察组高于对照组（均P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者认知功能比较 （分，x±s）Table 3 Comparison of cognitive function between the two groups （scores，x±s）

2.4 2 组患者日常生活能力比较治疗前2 组患者MBI评分、FIM 评分均无统计学差异（P均＞0.05）；治疗2 个月后，2 组患者MBI 评分、FIM 评分显著升高，观察组高于对照组（均P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者日常生活能力比较 （分，x±s）Table 4 Comparison of daily living abilities between two groups （points，x±s）

2.5 2 组患者血清因子水平比较治疗前，2 组患者BDNF、NGF、5-HT 水平均无统计学差异（均P＞0.05）；治疗2 个月后，2 组患者BDNF、NGF 水平显著升高，观察组高于对照组，5-HT 水平降低，观察组低于对照组（均P＜0.05）。见表5。

表5 2组患者血清因子水平比较 （分，x±s）Table 5 Comparison of serum factors levels between the two groups （points，x±s）

3 讨论

PSCI涉及范围较广，包括语言、计算、注意力、执行力、记忆力等方面，人脑在结构和功能上具有自我修复能力，即具有适应环境改变的能力，学习和康复训练能够有效改善脑神经功能，提高PSCI 患者日常生活能力［12-13］。研究表明，康复训练能减轻PSCI患者相关症状，提高患者认知功能［14］。作业疗法为临床常用康复训练手段，其能够根据患者病情及身体状况，指导患者进行针对性康复训练，提高患者生活自理、工作、独立活动能力，改善患者日常生活能力［15-16］。经颅磁刺激为非侵入治疗方法，其原理是利用高强度时变脉冲磁场刺激神经中枢系统，使大脑皮质产生动作电位，调节神经电生理活动既脑代谢，进而促进脑神经功能恢复［17］。本研究将作业疗法与经颅磁刺激联合用于PSCI 治疗，探究其治疗效果。

本研究显示，治疗2 个月后，观察组患者精神状态、认知功能及日常生活能力均优于对照组，表明作业疗法联合经颅磁刺激在PSCI治疗中效果优于单一作业疗法，可改善患者精神状态，提高患者认知功能和日常生活能力。分析原因可能是脑部具有可塑性，作业疗法通过重复训练日常生活能力及计算、记忆、视空间和执行力等认知功能，促进病灶周边新神经通路形成，有利于其发挥中枢神经代偿作用，促进大脑皮质功能重组、修复，改善患者神经功能及认知功能［18］。经颅磁刺激可使磁信号穿透颅骨对大脑皮质产生刺激，引发大脑实质产生感应电流，导致远隔部或局部神经兴奋或抑制，改善脑组织区域血流量，进而改善神经可塑性蛋白质代谢，诱导神经网络重构，调整脑神经递质分布，进而保护脑神经组织，恢复神经功能［19］。此外，经颅磁刺激能够促进额叶皮质下白质修复和生长，还可促进脑内三磷酸腺苷释放，调节脑代谢平衡，促进记忆功能及认知功能恢复，进而提高患者日常生活能力［20］。

BDNF、NGF是5-HT神经元、多巴胺神经元及NE神经元所需营养物质，促进神经递质合成，而脑卒中患者大脑神经损伤，BDNF、NGF 水平降低，进一步加重神经元损伤，此外，脑卒中患脑组织中P 物质、5-HT、促皮质激素释放激素等神经递质及受体水平异常改变［21］。本研究发现，治疗2 个月后，观察组BDNF、NGF水平高于对照组，5-HT水平低于对照组，提示作业疗法联合经颅磁刺激能够调节PSCI患者血清因子水平。究其原因可能是经颅磁刺激产生的磁信号能够激发磷酸化，提高生物信号反应，促进神经细胞生长，提高BDNF、NGF等神经营养因子水平［22］。此外，磁信号还能增加脑部血流量，促进记忆相关脑区神经营养因子合成，减轻脑区损伤，降低5-HT 水平［23］。

经颅磁刺激联合作业疗法在PSCI治疗中效果显著，能够促进患者脑神经功能恢复，改善患者精神状态，增强患者认知功能，提高患者日常生活能力，调节血清因子水平。