后视路病变引起的神经系统损伤的特点分析

袁超峰 王俊宽 马成霞 赵晓华 张凤妍

郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

视路疾病的神经眼科学的范畴，涵盖了眼科和神经科［1-2］。临床工作中视交叉之前的疾病常在眼底具有较明显的临床体征，首诊于眼科便可明确诊断；很多神经系统后视路疾病的早期症状可以视野缺损、视物模糊等眼部症状为主要症状，也可因眼部症状作为主诉而首先就诊于眼科，而后视路疾病首诊于眼科时往往因白内障的混淆及不明显的眼部体征很难立即明确诊断［3］。白内障及后视路疾病可同时发生于同一患者，因患者同时罹患眼科疾病如白内障等而遗漏后视路疾病的诊断。因此，眼科医生应对后视路病变临床表现给与充分认识，能够避免对于后视路疾病同时罹患眼部疾病患者的误诊、漏诊，同时减少不必要的医疗纠纷。本文收集相关病例进行分析总结，期望后视路病在首诊眼科时得到早期诊断、早期治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2018-12—2023-01 在郑州大学第一附属医院白内障术后视力恢复欠佳35例患者的 临 床 资 料，其 中 男22 例（62.86%），女13 例（37.14%），男女患者比例为5∶1，年龄56～79（69.54±5.88）岁。纳入标准：诊断为白内障，行白内障超声乳化手术后视力恢复不佳，后经颅脑MRI或神经外科术后病理检测确诊为颅内视路肿瘤或颅脑视路相关血管性疾病。排除标准：排除其他影响视力的疾病，如屈光不正、葡萄膜炎、角膜病、眼外伤、眼底病变等；排除影响视野的疾病，如青光眼、前部视神经病变等；排除视交叉之前的视路疾病，如血管性及占位性病变。

1.2 方法所有入选患者术前眼外症状情况，眼科专科查视力、视野、裂隙灯、眼底检查、OCT 黄斑及视神经神经纤维层厚度检查，均行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术。采用Humphrey 视野计24-2测试模式，54个测试点数检查程序，白内障手术前后均行视野检查，头部MRI 及神经外科检查诊断后对应治疗。

1.3 统计学分析使用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，2 组间比较采用卡方检验；计量资料使用M（P25，P75）描述，不符合正态分布的数据2 组间比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

35例患者最终经神经外科确诊为颅内肿瘤或血管性疾病的后视路患者共12例。确诊病例组与非确诊病例组在年龄和性别上的差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1。确诊病例组术前症状和检查（集合反射、神经系统症状和视野缺损）的阳性率较非确诊病例组高，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表1。

表1 2组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between two groups

2.1 视力分布情况12 例患者白内障术后按矫正视力分为四级：3 例患者（25.00%）矫正视力＜0.2，3例患者（25.00%）为0.2～0.5，4例患者（33.33%）为0.5～0.8，2例患者（16.67%）为0.8～1.0。

2.2 眼部症状及体征眼科症状包括出现双眼视物模糊10 例（83.33%），视野缺损11 例（91.67%），眼部胀痛4例（33.33%）。其中10 例（83.33%）在白内障术前视力下降程度与晶状体混浊程度相当，1 例（8.33%）眼底检查可见视乳头色稍淡，9 例（75.00%）集合反射迟钝，10 例（83.33%）在白内障术后视力检查结果不稳定，在不同时间点相差较大。

2.3 神经系统症状眼外系统症状中神经系统症状头痛11例（91.67%），头晕2例（16.67%），恶心、呕吐1例（8.33%），听力障碍1 例（8.33%），近记忆受损2 例（16.67%）；多尿1例（8.33%），多汗1例（8.33%）。

2.4 视野缺损情况在白内障术前因视野检查不规则缺损10 例（83.33%）。白内障术后复查视野缺损情况：其中11 例患者（91.67%）出现视野缺损，1例患者（8.33%）不典型视野。视野缺损均为同向性偏盲，其中有2 例患者（16.67%）呈现单侧颅内病变对侧眼新月形盲，3例患者（25.00%）为同向下象限偏盲，6例患者（50.00%）出现同向上象限偏盲，1例患者（8.33%）为不规则视野缺损。

2.5 后视路疾病的诊断情况颅咽管肿瘤6 例（50.00%），其中4 例（33.33%）累及一侧视束，2 例（16.67%）累及双侧视束；神经胶质瘤4 例（33.33%）；枕叶血管性疾病2 例（16.67%），1 例（8.33%）为脑梗死，1例（8.33%）为脑出血（脑血管淀粉样变）。

3 讨论

后视路由视束、外侧膝状体、视放射和视皮质四部分组成［1］。颅内血管性病变、肿瘤等会侵犯到后视路结构及其毗邻结构，给患者的视觉和视野等造成严重影响［4-5］。前视路肿瘤、视神经炎、前部缺血性视神病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION）及脑血管性病变临床并不少见，眼科检查较易发现相应的体征［6］。而在筛板后视神经尤其是视交叉后的血运障碍或视路肿瘤引起的后视路病变，较难发现其相应体征；同时因视力下降到眼科就诊，又有其他导致视力下降的眼科疾病（如白内障、眼底病）干扰，从而导致了后视路疾病漏诊［7］。中国脑血管性病变和脑肿瘤是一种发病率高、病死率高、致残率高的疾病，不仅对人们的生命与健康造成较大的危害，且对患者的视功能也有较大的影响［8-11］，需及时全面诊断和治疗，对提高患者生存率、改善预后，提高其生活质量［12］，降低医疗纠纷具有重大意义。

后视路因其解剖位置特殊性，与大脑的其他组织紧密相连，只有单一眼部症状（视力下降、视野损害等）而不伴有全身其他系统的改变临床表现的情况较少见，本研究也证实了这点。本研究确诊的12例患者中11 例（91.67%）同时伴有眼部以外的症状。患者主诉为单一眼部症状的经详细的问诊常伴随其他体征的出现，确诊病例其中只有眼部单一症状1例（8.33%），高于非确诊患者组中的有眼外神经系统症状比例（P＜0.05）。而且部分患者是因其他系统症状表现而就诊于相关科室，最常见的眼外神经系统症状就是头痛［13-14］，本文确诊病例中有头痛症状11 例（91.67%）。后视路疾病往往伴随头痛和眼部症状的临床表现。当患者眼科就诊时，如有视物模糊同时出现视野缺损和头痛症状时，可被误诊为视疲劳［15］、青光眼［16］或球后视神经炎［17］。据报道当患者眼部出现同侧视野缺损时，其最为常见的全身伴随症状为头痛。因此，当白内障患者伴随头痛等眼外症状时应给予足够的重视。对于眼部主诉无法用常规眼科检查解释的患者在白内障手术前可行相关科室会诊及检查，同时与患者及家属沟通相关情况，可在白内障术后再进行眼科检查的复诊及相关科室的检查，早期诊断、治疗及预防更为严重的其他病理改变。正确全面的诊断与及时的治疗可提高患者的存活率和改善病人的预后。

后视路病变的一个主要眼部体征为视野缺损，均为同向性偏盲［18］。本研究显示确诊疾病组出现视野缺损的比例高于非确诊组（P＜0.05），确诊病例中有11 例患者（91.67%）为同向性偏盲。主要原因：（1）脑梗死或脑出血［19］可直接影响供给视觉神经纤维的血运系统，根据梗死和出血的量和范围有相应的视野损害和表现；（2）颅内压升高可间接使视路血管受到挤压，引起供应视神经纤维的血管区域出现缺血，从而导致相关的症状；（3）颅内肿瘤有侵犯性生长的特征，可对视路造成直接或间接压迫，具体表现视肿瘤的大小和位置而定。本研究确诊病例中11例患者（91.67%）白内障术后的视野缺损均为同向偏盲，与疾病特点相符。

后视路疾病的另一个眼部体征是集合反射。本研究证实确诊疾病组发生集合反射的比例高于非确诊组（P＜0.05），确诊病例中9例患者（75.00%）出现反射迟钝。集合反射也称调节反射，出现反射迟钝的原因根据后视路神经反射通路考虑如下：目前认为集合反射神经冲动是由枕叶皮层参与完成的，当光刺激到视网膜后产生神经冲动，经传入通路到视中枢，再由传出通路进入中脑的埃-魏核（edinger-Westphal，E-W）和双侧内直肌核，再到达睫状体和内直肌，调节使瞳孔缩小同时双眼内直肌的肌肉运动从而辐辏完成调节。当后视路病变仅对集合反射通路上的神经纤维造成影响，可无其他眼部体征出现，而调节反射障碍单独存在。

同时本文还对引起眼科医生漏诊和误诊的原因进行了分析：（1）患者有视物模糊主诉，在白内障手术前眼科检查忽略了相应眼外体征的表现或因后视路疾病尚未引起眼外症状时，未进行视野检查；也可因患者视力下降的程度与白内障的程度相当或因白内障混浊程度严重无法进行眼底检查和视野检查，而掩盖了因后视路疾病引起的视力下降和视野缺损成份；（2）后视路疾病所致的视野缺陷，远比病人自（16.67%）有视野改变主诉，而有10例患者（83.33%）的视野缺损是在术前检查过程中发现的。出现此种情况有下面几个原因：（1）眼部疾病的视物模糊、对比敏感度下降等症状造成患者对视野的缺损不敏感；（2）视路中神经纤维的走行特点是黄斑区处于中央被保护区域，当瘤体较小或位置离视路较远，对应黄斑区神经纤维的中心视力可无明显下降，患者无视野缺损的症状；而当视野缺损范围≥1/4象限时说明瘤体已相对较大，或者病变已波及黄斑区神经纤维引起黄斑区视野损害时患者才有症状，因此颅内视路病变患者可有无主诉视野缺损的情况出现；（3）偏盲否认症：分为6级，前3级具有临床意义。也有报道认为如果病灶位于初级视觉皮层到达顶叶的通路上或顶叶时，多有偏盲否认症的存在［20］。

本研究提示是否有视野缺损与诊断后视路疾病具有相关性，可见视野检查对诊断的重要性。在临床工作中常可见白内障患者视力与体征不相符，或视力检测不稳定或有集合反射异常和全身症状。本组所有患者在白内障术后视力均不同程度提高，但患者对视力恢复不满意。对于这一类患者要给予视野检查，当诊断不明确且有疑问时，需复查视野或在白内障术后排除晶状体混浊对视野检查的干扰再次进行视野检查。目前在临床上视野检查常用于对各种疾病引起的视野改变形态特征进行鉴别诊断，以不同部位视野缺损来判断病变部位，可定期复查视野以评估疾病进展情况。视野检查是一种非侵入性、简便、可重复的检测手段，对伴有后视路疾病的白内障患者存在症状及体征不相符的情况，可通过视野检查明确诊断。

眼科医生遇到有眼部症状与体征不符同时伴有头痛症状的白内障患者时，要详细询问主诉及症状，完善术前检查，多次视野检测。当患者出现视野缺损时要考虑后视路疾病的可能性，可在充分沟通的情况下完成白内障手术后进一步完善相关检查及相关科室会诊，从而做到后视路疾病早期诊断、治疗并预防疾病进展。