干预图应用于卒中患者健康促进的研究进展

周王青 朱蓝玉 刘力硕 刘 言 李 佳

长春中医药大学，吉林 长春 130117

脑卒中是目前致残和致死率高居首位的疾病，且首次卒中的总人数不断增加，其中急性缺血性卒中占所有脑卒中的69.6%～70.8%，卒中已成为一个严峻的医学和社会问题［1-3］。加拿大卒中实践指南建议将卒中视为一种长期状况，强调了医疗系统的充分整合和协调对开展卒中连续性护理的重要性［4］。为推动医学理论层面的发展并与临床实践进行融合完善，需要一个系统的框架指导基于理论和证据的干预计划的形成，并考虑可能引起干预发生变化的影响因素［5-6］。基于干预图（intervention mapping，IM）的指导框架，能为卒中患者及其护理者提供制定和评估健康促进的管理计划，以适应医疗康复环境，相关研究将解决卒中健康护理路径中的缺口，并提供一个可效仿的、基于理论或证据的长期卒中服务系统［7-8］。干预图在国外已广泛应用于妇幼保健［9-10］、传染病预防［11］、癌症［12］及慢性病健康管理［13］等领域，而国内开展此类研究甚少。本文主要综述干预图的概念框架及其在卒中患者健康促进计划中的研究现状，并提出研究不足与展望，以期为提高我国卒中患者健康促进方面的护理质量提供指导依据。

1 干预图概述

干预图（intervention mapping，IM）是以理论和证据为基础的一种用于指导健康行为促进干预项目的六阶段理论框架（也是一种循证方法），由Bartholomew 等［14］于1998 年首次研究制定，其核心围绕着干预，目的是帮助健康促进项目规划者在干预发展过程（开发、实施、评价）中的每一步进行有效决策。干预图的形成主要基于3 个方法：（1）以相关理论和证据为基础的方法，指导行为改变干预措施的制定、实施和评估；（2）协作的方法，鼓励所有参与干预的利益相关者在规划过程中参与决策的各个方面；（3）生态学方法，基于人与环境的视角从多个层次（个人、人际关系、组织和社区）来发现健康问题并采取干预［5，15-16］。干预框架的每个步骤都需要完成几项具体的任务，从而产生一个初步成果，为后面的步骤提供基础，实施步骤包括：（1）需求评估［5］；（2）制定近似计划目标；（3）基于理论的干预方法和实践策略；（4）制定干预计划；（5）实施计划；（6）评价计划［6，14］。干预图要求开展健康促进计划的实施者设想多层次、基于理论的行为改变目标，这些目标是整体计划的基础，以及考虑其如何相互作用以产生预期效果［17］，且在干预目标、决定因素、理论方法和干预组成部分之间建立明确联系，阐明支持干预的因果假设［18］。

2 干预图应用于卒中领域的国内外研究现状

2.1 国外研究现状在国外的卒中研究领域，干预图最先于2010 年，用于休斯顿和印第安纳波利斯的退伍军人健康管理中心的二级卒中预防计划［19］，后于2013 年结合以患者为中心的框架，用于普通卒中后患者群体的康复过程，以追求康复质量和干预效果的提升［20］。至此，国外研究者继续开拓干预图应用于卒中患者的不同特定康复领域，对卒中患者的身体活动、久坐行为、卒中患者照顾者照顾负担、卒中知识扫盲视频开发、卒中患者针对性的慢性病管理计划等均开展了相应的研究［21-24］，以及跟随智慧医疗发展的步伐，开发了数字化卒中健康管理计划［25］，依托智慧医疗的高效性、便捷性和系统性等为卒中患者的全方位健康管理提供了坚实保障，但目前多开展质性研究，量性研究较少，有效性有待进一步验证。

2.2 国内研究现状目前，国内基于干预图的应用研究多集中于急性冠脉综合征、慢性肾病和颈椎前路术后等患者的康复干预［26-27］，而卒中领域研究尚处于理论起步阶段，实践研究有待开展，间接显示了此研究领域的缺口。未来可积极探讨新型干预框架对卒中患者的康复效能，并研发符合我国国情、卒中患者群体症状特征的基于干预图的健康促进计划。

3 干预图应用于卒中领域的成效

3.1 控制风险因素，促进健康管理卒中的风险因素复杂多样，包括短期风险因素（如感染性事件、败血症和压力）、中期风险因素（如高血压和高脂血症）及长期危险因素（如性别和年龄）［28-29］。通过识别和管理可变的风险因素，有利于降低卒中患者的复发率和经济负担。Sakakibara 等［24］基于干预图的指导框架开发了卒中幸存者的健康管理项目，并成立了多学科规划小组（包括神经学家、心理学家、物理治疗师、营养师和物理治疗师），以期通过患者生活行为的管理（提出患者将在6个月的健康教育干预后改善不良行为并保持健康生活的假设），从而控制卒中的风险因素（如体育活动、饮食习惯、压力管理、吸烟和饮酒等），如果各项评估显示积极的效果，研究者将考虑下一步进行试点研究。Denny 等［23］利用干预图开发了基于视频的卒中知识教育干预（制作5分钟的教育视频，重点强调结合图表和视觉材料），期望能帮助急性卒中幸存者了解卒中，降低卒中复发的风险。卒中教育视频的设计与各种文化水平兼容，解决了卒中幸存者及其家属在从急诊医院到康复中心或家庭的过渡护理中最常见的问题，但这只是一个基于视频的卒中扫盲干预的理论驱动研究，由于英语语种限制，试点研究开展尚少，缺乏效果明确的证据。卒中后活动度下降和久坐也是卒中风险因素，对患者康复产生不利影响，降低其生活质量，显示出为卒中患者专门定制干预的需要［30］。Ezeugwu等［21］选取38 名卒中幸存者使用干预图开展质性研究，提供8周以家庭教育为基础的患者久坐行为干预计划，结果满意度达89%。Mahmood 等［31］在一项质性研究中采用干预图法探讨影响社区脑卒中10名幸存者坚持居家锻炼活动的因素，访谈重点是感知障碍、促进因素和周围环境变量等可能会影响其坚持在家锻炼的因素，采访时间30～45 min，以期促进中低收入国家卒中幸存者坚持锻炼的有效干预措施的发展。Morris 等［32］基于干预图开发了“We Walk”（一项为期12 周的以人为中心的双重行为改变干预，旨在通过户外行走增加社区居住的卒中患者的身体活动），共包括3 个阶段：第一阶段，确定关键的干预组成部分（关于步行好处的信息、培养行走的动力和信心、促进双重目标的设定和制定计划、行走监测、克服挑战和维持行走行为）；第二阶段，通过利益相关小组和行为改变专家的审查认可干预的组成部分和结构，强调二元关系是潜在成功的核心；第三阶段，制定卒中患者及其同伴的干预内容和手册。结果显示参与者更喜欢便利的面对面互动及电话干预手段，这种基于循证和以人为中心，并结合数字科技的新型干预，为卒中幸存者提供适当的社会支持，对未来相关研究的完善及创新奠定良好基础，以进一步评估其可行性、有效性和成本效益。

3.2 改善治疗依从性研究表明，坚持基于指南的二级卒中预防的患者，其复发风险相对于未遵守指南的患者较低，但复发的残余风险仍存在［33］。研究显示与服药依从性低的患者相比，依从性高的患者全因病死率降低了48%，非致命性心血管事件的风险降低了23%［34］。Damush 等［35］发现，干预6 个月后，经干预图修改制定的退伍军人卒中幸存者的服药依从性显著改善。但此研究局限性在于，这是一个多层次的干预（同时在两个医疗中心，由临床医生和护士共同实施干预），无法明确各医疗单位实施者的实施内容是否相同及报告的数据是否准确，对结果可能造成不确定的影响。后续开展相关研究应严格规定具体研究区域、专业人员、干预措施及干预群体等，确保研究结果可靠、准确、真实，切实对患者的情况起到积极作用。

3.3 改善院前就医延迟卒中就医延迟导致许多并发症和更高病死率，给患者及其家庭、医疗系统带来经济负担，故早期识别卒中症状并立即采取行动寻求紧急治疗至关重要，这可能成为改善卒中预后的重点［36］。Caminiti 等［37］基于干预图对卒中幸存者进行院前就医延迟研究，分需求评估和干预计划开发两个阶段进行。第一阶段：进行两次横断面调查，旨在分析目标人群的卒中意识和院前延误的行为决定因素。第二阶段：制定一个近似目标的矩阵，选择基于理论的干预方法和实用策略，并制作计划的组成部分和材料。研究发现，教育信息旨在解决两个主要问题：卒中症状描述和立即呼叫急救中心的必要性。此外，在减少院前延误方面有研究采用便捷的多维度远程医疗模式，通过智能设备、视频会议和移动无线传感器等，为患者选择舒适的医疗服务环境并提供及时处置疾病紧急情况的措施［38］，在干预图开发制定中融合应用，改善卒中院前就医延迟的不良影响。

3.4 帮助卒中幸存者重返工作卒中后大量幸存者经历长时间的失业，减少了患者生产力。与此同时，复工不只是事件的结果，也是一个“从功能恢复的最初步骤开始，以实现全部职业潜力为结束的过程”，这就需要专业人员为卒中幸存者提供一定帮助［39-40］。Olaoye 等［39］以干预图为指导开发了卒中重返工作干预计划，利用德尔菲法对卒中幸存者重返职业的明确途径和重返工作干预的基本内容建立了专家共识，制定一个为期12周的方案，由四个相互关联的干预阶段组成，即：评估阶段、基于诊所的工作和非工作特定干预阶段、工作测试安置阶段和客户全面参与角色阶段。商定一套实施策略，包括使用跨学科团队、调整干预措施以满足卒中幸存者的需要，以及使用个案管理方法。以利于最终达到提高重返工作率和卒中幸存者、工作者角色快速恢复的目的。

3.5 改善卒中照顾者负担Hall等［22］基于干预图框架建立卒中照顾者健康管理计划，目的主要为减轻卒中照顾者的负担。干预计划为需求评估，收集证据并开发负担的逻辑模型，利益相关小组（包括研究人员、护理人员及社区医疗卫生人员）确定干预优先事项和制定方案目标（如照顾者的出院过渡准备充分与否、负性情绪、药物管理知识、患者活动知识等）、制定方案成果和绩效目标、选择理论方法和实际应用（程序设计）、创建一个可行的计划，以达到卒中幸存者的照顾者在从医院到家庭的过渡之前和过渡期间做好更充分的准备来减轻负担的目的，且过渡护理的连续性也是体现医院对病人高质量护理的一个重要方面。

4 干预图与护理程序的异同及其创新点

干预图与常规护理程序（包括评估、诊断、计划、实施和评价）类似，具有以下相同点：（1）两者均为系统的指导框架，建立具体的实施步骤；（2）目的是解决患者健康问题，提升健康水平；（3）评估和评价同样贯穿于健康促进的全过程。但其差异也造就两者在应用方面体现不同的价值内容：（1）干预图通常成立多学科小组作为评估人员，整合各专科评估结果更完善；护理程序则主要以护士为主，个人主观意念干扰大。（2）干预图针对的研究对象可为个人、组织或社区，评估主要通过文献、证据审查或定性研究来确定患者健康需求；而护理程序一次只针对单个患者，主要对患者及其病历资料进行即时评估。（3）虽两者评估和评价均贯穿干预制定全程，但干预图的评估和评价是为了及时发现每个阶段干预计划是否符合研究对象及环境，过程中可随时调整计划以确保干预最佳效果，灵活性强；而护理程序的评估是整个过程开展的基础和关键，评估失误会导致后续计划和预期效果的失败，导致护理程序从第一步重新开展，评价也只是单纯对每个阶段的实施结果进行分析总结，固化性强。（4）干预图将患者全部健康问题同时纳入干预方案或只纳入最迫切的健康需求；护理程序则将评估的所有护理问题每项均按照五步骤开展护理活动，并按紧迫性排序，依次解决问题。

创新之处：（1）通过干预图制定的健康促进计划详细报告了应用理论、经验证据和实践观点，使计划可直接作为后续相关研究开展的基础或借鉴依据，不限于单个研究群体；（2）多学科规划小组联合参与者采用共享决策的方法，有助于开发以患者为导向且高效的健康促进计划；（3）干预图指导下的早期干预计划对具体干预研究提供前期保障，以大致确保现实干预是否具有可行性、科学性及高效性［24］。

5 研究不足与展望

5.1 干预图应用复杂且耗时基于干预图的开发和应用复杂且耗时，具有挑战性，涉及文献审查、利益相关焦点小组工作和团队会议等，严格完成六步骤需要近一年时间不等［41］。各步骤包含多个具体任务，制定需要研究团队进行充分考量，并进行贯穿全程的评估工作，以便及时修改不适宜的干预措施［42］。这对一些短期研究在时间上产生了限制，Eldredge等［43］在2016年制定的指南中提出，为节省时间，可在第一步骤（需求评估阶段）进行快速审查，一开始就根据排列的优先事项，选择患者最突出的重点问题进行干预措施的制定，从而在有限时间内达到最优化预期结果的目的。在研究的革新过程中，部分研究者（如Caminiti、Hall 等）［37，22］并未采用六步骤进行全面干预评估，而是根据自身研究特点和卒中患者的个性化特征灵活运用干预图，只选取2～4个步骤。在研究过程中，对干预图进行一定程度的创新［44］，干预步骤可根据具体情况进行重点采用分析和删减，以更好得到预期效果，提升干预图的适应性、灵活性和高效性。

5.2 开发及试点研究不足目前基于干预图对卒中患者的干预计划开发以国外研究居多，但开发方向尚不全面，多集中于广泛的控制风险因素与健康管理等，未对卒中患者具体的心理健康、多种治疗依从性（如康复运动）、相关并发症（如偏瘫、痉挛、吞咽障碍等）控制等进行针对性的干预开发，且对药物治疗依从性、院前就医延迟、患者重返工作路径及照顾者负担等方面的研究仅为单个，加上试点研究的缺乏，无法确定干预开发是否具有一定实施性、有效性和接受性。后续研究者应在持续革新项目开发的同时，基于理论并联合实际应用人群或环境开展试点研究，以证明开发项目的成效，发挥干预图的多样化潜能，为医疗保健事业的进步增添新源泉。

5.3 研究报告信息不完善基于干预图的健康促进干预计划存在较多研究信息报告不全：（1）在需求评估阶段，多以审查以往文献、证据的方式，并未报告实际患者的参与［24］；（2）利益相关小组的成员组成在有的研究中也未进行说明［21］，这使项目策划小组决策的可接受性存疑，即在整个介入开发过程中，不确定利益相关者如何参与，如何为决策提供信息（基于理论或基于实际因素），因为并不是相关研究都严格开展六步骤内容［45］；（3）Powell 等［46］在一项研究议程中强调，在多元实施策略中普遍缺乏如何选择组成部分（即离散策略）的理由，同样被忽视的是，怎样确定优先事项并选择具体的理论方法来改善这些因素；（4）很少有研究报告对该计划或干预措施进行试点测试（步骤4的一部分），或提供有关当前计划评价的详细信息（步骤6）［47］。未来研究在开展过程中，应详细报告利益相关小组、患者或社区组织成员的组成，其在任何一个步骤中参与项目的时间、形式及所造成的影响等，制定每一项干预或选择什么样的理论方法都应强调清楚是基于怎样的标准，尽可能完善研究中每一步骤的信息内容，减少模糊、缺失的表达，以便后续研究者能进行更清晰、直观的审查或基于此进行创新性研究，进而改善医疗实践项目，提高其适宜性、实践性。

5.4 融合互联网+医疗，采用数字化设备也有研究联合互联网工具进行干预研究，Hadjiconstantinou等［48］基于网络技术联合干预图开发了2 型糖尿病患者的数字化自我健康管理程序；Palacz等［49］基于干预图开发了一个数字化行为改变项目，以期为肥胖人群提供健康促进计划；Van Pelt等［50］创建了电子临床决策和支持系统，以利用干预图达到提高妇女产前护理质量的目的。未来国内的研究开展可尝试基于互联网+医疗平台（为出行不便患者提供便利居家健康促进服务）或卒中门诊，由干预小组采用数字化设备（结合干预对象文化程度、认知水平及疾病进展等进行调整）对卒中患者及照顾者进行康复技能培训、心理疏导等干预措施，还可利用可穿戴设备加强自我管理与监测，让科技服务于医疗与人类健康。

干预图为护理人员更好地对卒中患者进行健康促进干预、提升患者整体健康水平提供了一个科学、系统的指导框架，可指引护理人员对干预计划的制定进行更深层次、多维度的思考，如何确定决定因素、因果假设和预期目标的设置，及何时进行适应性修改等。但太多基于证据的干预计划最终并未开展实施，造成效果反馈延迟，对医疗卫生事业的发展难以起到促进作用。故将来护理人员应在现有研究的基础上不断开拓创新并积极开展多中心、大样本且报告详细的试点研究，更好证明其对干预结果的有效性及其他影响。总之，干预图作为结合科学证据和理论的循证干预框架，为卒中患者健康行为干预措施的发展提供了一个更完善的迭代过程，使卒中健康促进计划更完善、更有效、更广泛地传播和应用。