老年脑卒中患者的心理弹性影响二元应对和负性情绪的路径分析

蔡丽颖 陈 莹 蔡丽坤 康 颖 唐启群 王云龙 成 杰

1）华北理工大学，河北 唐山 063000 2）华北理工大学附属医院，河北 唐山 063000 3）开滦总医院康复医院，河北 唐山 063000

脑卒中是老年人群常见的急性脑血管疾病，其发病率呈逐年递增的趋势［1-2］，该病常伴有神经和肢体功能障碍，老年患者需要更长的康复时间和更高的照护需求［3-4］，给老年患者带来巨大的心理负担［5］，导致焦虑、抑郁等负性情绪的出现［6-7］。配偶不仅是患者的主要照顾者，还是情感支持者［8］，夫妻双方的二元应对能力越高，患者越能积极地进行治疗和康复，从而改善身体和心理健康水平［9-11］。心理弹性对患者的心理健康有一定调节作用［12］，但大多数医护工作者对心理弹性的认识不够充分，对患者的负性情绪及其配偶双方的二元应对关注不够。因此，本研究旨在探讨老年脑卒中患者心理弹性对配偶双方的二元应对和负性情绪的影响路径，为今后预防和减少老年脑卒中患者负性情绪的发生，制定改善配偶间幸福指数和生活质量的干预措施提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法，选取2020-10—2021-08在华北理工大学附属医院神经内、外科住院治疗的脑卒中患者及其配偶作为调查对象。估算的样本量至少为自变量个数的5～10 倍［13］，共发放问卷415 份，回收有效问卷392 份，有效回收率94.45%。纳入标准：（1）经颅脑CT 或MRI 检查证实确诊为脑卒中［14］；（2）患者与配偶年龄均≥60岁；（3）意识清楚，能正常表达自我感受并配合调查；（4）配偶为患病期间主要照护者。排除标准：（1）既往患有精神疾病；（2）合并其他严重慢性病。配偶纳入标准：意识清楚，能正常表达自我感受并配合调查。配偶排除标准：既往有精神疾病史。本研究经华北理工大学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法临床资料收集：（1）通过医院病历系统收集患者一般人口学资料和患病情况（性别、年龄和卒中类型等）。（2）利用二元应对量表（dyadic coping inventory，DCI）［15］评估患者及家属应对水平，该量表包含5个维度，共35个条目，得分＜111分为低应对水平，111～145分为正常应对水平，＞145分为高应对水平。（3）心理测评包含心理弹性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）［16］、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）［17］和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）［18］。CD-RISC 总分越高表明心理弹性越好。SAS 和SDS 均是得分越高表明焦虑和抑郁程度越严重。

1.3 统计学处理使用SPSS 22.0与Amos 24.0软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）或中位数和四分位间距［M（P25，P75）］描述，计数资料用频数和百分比描述。符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验。Pearson 相关分析心理弹性、负性情绪与二元应对得分的相关性，以P＜0.05 为差异有统计学意义。建立结构方程模型，采用Bootstrap 法进行中介效应检验，以回归系数是否显著与Bootstrap 95%置信区间是否包含0 为依据判断是否存在中介效应，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料特征392 例患者年龄69（64，72）岁，男244 例（62.24%），不吸烟者267 例（68.11%），不饮酒者293 例（74.74%），文化程度小学及以下113 例（28.82%），初中学历199 例（50.77%），高中及中专学历69例（17.60%），大专及以上学历11例（2.81%），缺血性脑卒中患者316 例（80.61%），出血性脑卒中患者76 例（19.39%）；配偶年龄68（64，72）岁，文化程度小 学 及 以 下145 例（36.99%），初 中 学 历177 例（45.15%），高中及中专学历60 例（15.31%），大专及以上学历10例（2.55%）。

2.2 老年脑卒中患者焦虑、抑郁、心理弹性及双方二元应对得分情况患者负性情绪发生情况，焦虑198例（50.51%），抑郁179 例（45.66%），焦虑合并抑郁247 例（63.01%）。患者心理弹性及双方二元应对得分均处于低水平，见表1、表2。

表1 患者心理状况评分情况Table 1 Scores of patients’psychological status evaluatio

表2 夫妻双方二元应对得分情况Table 2 Scores of dyadic coping for both spouses

2.3 老年脑卒中患者焦虑、抑郁、心理弹性及双方二元应对的相关性分析患者焦虑、抑郁与心理弹性、配偶双方二元应对的得分之间均呈负相关，差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表3 患者焦虑、抑郁、心理弹性与二元应对的相关性分析 （r值）Table 3 Correlation analysis between patients’anxiety,depression, psychological resilience, and dyadic coping （r values）

2.4 患者心理弹性在双方二元应对水平对负性情绪影响的路径分析采用Amos 24.0 软件的结构方程模型，以双方二元应对为自变量，心理弹性为中介变量，患者的负性情绪为因变量，采用最大似然法，该模型拟合指数良好（χ2/df=2.184，SRMR=00534，NFI=0.952，IFI=0.973，TLI=0.966，CFI=0.973，RMSEA=0.055）。路径系数分析（图1）表明，夫妻双方二元应对具有交互作用，患者二元应对对自身负性情绪（焦虑、抑郁）具有负向预测作用，心理弹性对自身负性情绪具有负向预测作用，心理弹性的中介效应分别为（0.527×-0.183= -0.096，0.527×-0.170=-0.089），在限定5 000 个样本随机抽样，采用Bias-Corrected Boot-strap法检验中介效应的显著性P＜0.05，95%置信区间不包含0。路径分析结果见表4，心理弹性在二元应对与负性情绪（焦虑、抑郁）的中介效应检验结果见表5和表6。

图1 心理弹性对负性情绪与二元应对影响的路径分析Figure 1 Path Analysis of the influence of psychological resilience on negative emotions and dyadic coping

表4 双方应对水平对患者负性情绪影响的路径分析Table 4 Path analysis of the influence of dyadic coping level on patients’negative emotions

表5 心理弹性在二元应对与焦虑的中介效应检验Table 5 Test of the mediating effect of psychological resilience between dyadic coping and anxiety

表6 心理弹性在二元应对与抑郁的中介效应检验Table 6 Test of the mediating effect of psychological resilience between dyadic coping and depression

3 讨论

3.1 配偶双方二元应对与患者心理弹性的关系本研究结果显示，老年脑卒中患者及配偶的二元应对平均得分均处于较低应对水平，患者的心理弹性得分越高，越能够积极地应对外部压力和应激事件，从而采取有效的应对方式。目前，国内外对二元应对的调查与研究较为广泛。研究证实，二元应对能有效缓解压力，改善心理健康，提高生活质量［19-21］。在配偶双方应对一致的情况下，有助于疾病的管理。但当配偶双方应对不一致时，管理协作行为减少，可能会对患者疾病的恢复造成不利影响［22-24］。Zemp 等［25］应用系统交互模型对消极应对夫妻进行干预，通过增加夫妻双方的沟通和交流，一起面对压力，改善其应对水平。因此，临床护理工作者应重视基于二元应对理论的管理，采取整体性干预措施，以改善老年脑卒中患者的心理健康水平和生活质量。

3.2 患者心理弹性与负性情绪的相互作用本研究中，患者的心理弹性与负性情绪（焦虑、抑郁）得分之间存在显著的负向相关性。脑卒中患者负性情绪的产生与社会心理因素、身体机能和认知能力等因素相关［26-27］，而年龄越大，负性情绪的发病率也越高［28］。本研究中患者焦虑、抑郁的发生率分别为50.51%和45.66%，与其他学者研究结果存在差异［29-31］，这可能是由于本研究调查人群为老年患者，身体机能逐渐减退，脑卒中患者对照顾的依赖程度增加。不同地区的文化差异也会导致脑卒中后负性情绪发生率的差异［32］。此外，应对水平较低的患者更易产生负性情绪［33-35］。焦虑情绪是抑郁的早期表现，发生率高且隐蔽，并具有长期存在的风险［36-37］。负性情绪的存在不仅会增加脑卒中疾病复发的危险，且会加重认知功能障碍［38-39］。

目前，大多数脑卒中患者在急性期过后选择居家康复，护理水平不高，缺乏心理和功能康复方面的知识，而配偶的护理负担往往较重［40］。夫妻间的应对能力下降，心理弹性水平也会降低，从而导致焦虑抑郁的情绪增加［41-42］。通过“互联网+”、远程医疗、智慧康养等方式，采取个性化、多学科的综合干预措施将有利于促进脑卒中患者的心理健康，提高心理弹性水平。降低脑卒中患者的负性情绪，可使其重新建立信心，积极配合治疗，从而改善预后［43-44］。

3.3 患者心理弹性在双方二元应对与负性情绪间的调节作用以往的研究表明心理弹性、应对方式和睡眠质量之间存在显著关联［45］，同时指出心理弹性在正念和自我同情对焦虑和抑郁之间具有中介调节作用［46］。拥有较高的心理弹性水平可以抵御或减少创伤对心理健康的负面影响，并有效促进心理健康［47-48］。在负性情绪的干扰下，心理弹性水平呈动态变化［49］。本研究显示，二元应对不仅对心理弹性水平产生积极影响，还可以减轻负性情绪。此外，心理弹性本身也具有降低负性情绪的作用。焦虑情绪的存在会促进抑郁情绪的发生，而患者与其配偶之间的二元应对会产生交互作用，双方的应对能力可直接或间接影响患者的负性情绪，然而患者的心理弹性可起到中介调节的作用。

因此，未来可通过引导老年脑卒中患者及其配偶采用积极地二元应对方式，提高患者心理弹性水平，从而防止负性情绪的发生。此外，在日常护理中，通过加强患者与配偶之间的沟通，加强心理健康知识的宣传和教育，促进情感的交流和理解，提高双方的应对能力，以更好地预防和改善脑卒中后的负性情绪。

本研究表明，老年脑卒中患者易产生负性情绪，夫妻双方二元应对能力有待进一步提高。心理弹性在应对能力与负性情绪之间发挥了中介调节的作用，提高心理弹性水平有助于夫妻双方更积极地应对。建议今后采用大样本量、多中心队列研究或干预性研究方法，以深入探究影响老年脑卒中患者二元应对与负性情绪的因素，并提供更全面的干预方案，以改善老年脑卒中患者及其配偶的整体生活质量。