FEES联合DSS对卒中后咽反射消失吞咽障碍的诊断价值

张 莉 孙 洁 唐 艳 高思宇 司徒功瑶

1）蚌埠医学院研究生院，安徽 蚌埠 233000 2）徐州市中心医院，江苏 徐州 221009 3）徐州医科大学第二临床学院，江苏 徐州 221009

脑卒中在老年人群中常见且多发，复发率40%以上。目前中国每年约新增200万的脑卒中患者，其中40万以上存在吞咽功能损害，其中64.9%有发生误吸的风险［1-2］。正常的吞咽反射不被诱发就无法完成一次有效的吞咽，而吞咽障碍是卒中患者发生吸入性肺炎、增加病死率的重要因素［3］。咽反射消失在检测急性脑卒中吞咽障碍方面具有特异性［4］。为了最大限度地降低脑卒中后因吞咽障碍而导致的病死率，提高患者的生存质量，在卒中后咽反射消失患者中积极开展吞咽功能康复评定及治疗显得尤为重要［5］。然而临床对于咽反射消失患者仅采用洼田饮水试验检查其是否吞咽障碍，难免会出现漏诊误诊的情况。国际公认评估吞咽障碍的金标准是动态吞咽造影检查（dynamic swallowing study，DSS）［6］，有研究指出纤维内镜下吞咽功能检查法（flexible endoscopic evaluation of swallowing，FEES）作为吞咽障碍评估的重要检查手段，其在吞咽障碍的检出率方面与DSS 旗鼓相当，也是检查吞咽障碍的金标准之一［7］。相比于DSS通过间接征象发现患者口期、咽期、食管期的吞咽障碍问题，FEES在镜下直观、动态、准确地评估吞咽相关解剖结构和生理功能的特性是动态吞咽造影无法取代的［8］。

本研究旨在探讨二者联合使用在卒中后咽反射消失患者中能得到更全面的评估吞咽的全过程，减少漏诊误诊率，证明卒中后发生咽反射消失患者筛查吞咽障碍的必要性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2022-02—2023-02 在徐州市中心医院康复医学科、神经内外科住院的脑卒中后咽反射消失的患者90 例为研究对象。纳入标准：（1）符合2021年《脑卒中病情监测中国多学科专家共识》中的脑卒中诊断标准，经头颅CT 或MRI 证实为脑梗死或出血；（2）咽反射检查消失且洼田饮水试验二级及以上者；（3）年龄40～70岁，性别不限；（4）神志清楚，生命体征平稳并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）脑卒中以外原因（如帕金森［9］及颈部放疗或手术等）［10-11］所致咽反射消失患者；（2）声带闭合障碍者；（3）具有急性感染、严重器质性疾病、喉痉挛及碘克沙醇过敏者；（4）认知障碍严重者；（5）不能保持坐位的患者。研究方案由徐州市中心医院生物医学研究伦理审查委员会批准（批号：XZXY-LK-20230227-012）。FEES 与DSS 对喉部渗漏、吸入以及吞咽后残留的评价表现出较高的一致性，都是吞咽功能评价的“金标准”［12］。FEES 有一套成熟的检查程序及评分方案。主要操作程序是软性喉镜通过鼻部置于口咽部和下咽部，直视可见吞咽之解剖结构形态、活动情况及食物的吞咽过程等，以便发现异常吞咽部位、分泌物滞留、吞咽代偿及其他状况，是否吞咽启动延迟和穿透，滞留、误吸及其他状况。可以根据检查结果通过一系列的观察与干预来评价［13-14］。检查镜和摄像系统、数字影像处理机是单独连接在一起的，可以进行拍摄和加工、记录动态图像。DSS多以吞咽各浓度造影剂后再用X 线透视电视观察，既可以观察整个吞咽过程的的解剖结构及异常表现，找出引起异常的原因，还可以评估分析吞咽障碍的程度并发现进食过程中是否有误吸，让医师能够对患者的情况形成更加全面的了解［15］。其对于吞咽运动中微小的异常变化较为灵敏，可分辨出引起吞咽障碍所表现出的结构与功能异常。90 例患者均进行FEES 及DSS检查，两种检查中任一检查指示患者存在吞咽障碍症状即为检查阳性。吞咽障碍组与无吞咽障碍组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 吞咽障碍组与无吞咽障碍组一般资料比较Table 1 Comparison of general information of the general information of the swallowing disorders and the non-swallow disorder

1.2 方法

1.2.1 DSS 检查：采用X 线数字透视机（荷兰：PHILIPS，型号：ELEVA），电视显示屏（带摄录功能，飞利浦公司）。所有入组患者入院1 周内完成DSS，由放射科医生在荧光透视装置上进行吞咽造影检查，进行检查前，将碘克沙醇注射液50 mL与增稠剂按照一定的比例制成稀流质、半流质和糊状质。嘱患者取坐位，用5 mL 注射器定量抽取三种不同稠度造影剂，嘱患者分别吞咽3种不同稠度的造影剂。先在侧位相上观察患者是否存在渗漏、误吸及残留等异常表现，再调为正位相观察患者是否有双侧梨状窝潴留。若检查过程中患者出现误吸，则被要求立刻停止检查。整个吞咽过程被记录为速率为30帧/s的录像，并由1名有经验的临床康复医师对过程录像进行分析。

1.2.2 FEES 检查：采用纤维电子喉镜（德国，型号TROB），所有入组患者入院1周内完成FEES，嘱患者检查前6 h内禁食水，由耳鼻喉科医生及一名高年资康复治疗师操作，患者取坐位，全身放松，背部贴于椅背，检查者立于受检查的对面，检查时不使用局部麻醉剂［16］。纤维内镜远端涂以甲基硅油或其他润滑油，经鼻通过柔性喉镜，评估患者咽部、喉部情况，后将内窥镜的尖端定位在口咽内，以便在所有液体吞咽前后可直视咽、喉和声门下，并在每次吞咽后推进到喉前庭中，以便更紧密观察喉和声门下的残留物。将混入白色可食用色素的纯净水中一份不加入增稠剂，另两份分别加入2 mL、4 mL 增稠剂，制成3 种浓度不同的白色流质，指示患者吞咽。观察鼻腔、鼻咽部是否染色，了解吞咽过程中是否有鼻咽反流现象。置喉镜头端于悬雍垂水平可见舌根及喉咽腔整体，可见会厌谷，梨状窝染色物滞留，可见喉渗入-误吸。如果测试时发现病人大量误吸而又不能清除声门以下的误吸物时，应立即停止测试。如有喉痉挛和窒息，立即停止操作并采取相关抢救措施。检查后由耳鼻喉科医师配合康复治疗师对记录下的视频逐帧分析。

1.3 评定标准分析采集的检查方法录像，（1）FEES 评定指标：采用Rosenbek 渗漏-误吸量表（penetration aspiration scale，PAS）［17］进行评分，如果PAS计分＞3分即食物在声门之上，却无法彻底清除则判定为吞咽障碍。（2）食物残留分级（the Yale pharyngeal residue severity rating scale,YPR-SRS）［18］：对会厌谷，梨状窝的残留物，根据其轻重程度，分别划分等级，三级轻度残留＜50%及以上则判定为吞咽障碍。（3）喉部功能检测［19］：采用纤维软性喉镜轻触两侧杓状软骨，观察患者是否存在咳嗽反应和吞咽反应。检测结果分为正常和异常，异常表现为两侧反应均减弱或消失或者单侧反应削弱或消失。（4）潴留：在患者完成吞咽动作后，观察咽部是否出现明显的白色染色物潴留，若有则要求被检查者连续做3次吞咽动作，如果仍无法清除则被记录为咽潴留阳性；若未出现明显白色染色物潴留或者连续做3 次吞咽动作能够清除，则被记录为阴性。

DSS 评定指标：吞咽障碍造影评分量表（videofluoroscopic dysphagia scale，VDS）［20］：在 进 行吞咽造影检查时，观察患者进食流质的口腔阶段，包括口唇闭合食物是否从口腔外泄出、食物成形情况、咀嚼过程、口腔内是否有残留食物以及将食物向舌根和咽部的转移情况、吞咽反射启动时间等；咽部阶段：观察造影剂是否在咽部滞留、残留（经过多次吞咽后仍然留在双侧会厌谷、梨状窝内）、会厌翻转情况、是否有喉部渗漏（造影剂流向喉前庭），以及是否存在隐性/显性误吸（造影剂进入气管）等情况。该量表共包含14 个条目，总分为100 分，评分越高表示吞咽障碍程度越严重。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用卡方检验；正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较使用t检验；两种检查方法对吞咽障碍检出率的一致性用Kappa检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 两种检查方法对不同稠度食物误吸情况的评估结果比较两种检查方法对不同稠度食物误吸检出率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两种检查方法对不同稠度食物误吸情况检出率比较 ［n（%）］Table 2 Comparison of the detection rate of food aspiration with different consistency ［n（%）］

2.2 两种检查方法对不同稠度食物咽期吞咽障碍的评估结果比较两种检查方法对不同稠度食物各类型咽期吞咽障碍的检出率基本一致，但FEES 检出率更高。以FEES 为金标准，DSS 在渗漏、误吸、梨状隐窝残留及会厌谷残留方面的灵敏度分别为100%、93.10%、88.57%、92.11%，特异度高达100.00%。见表3。

表3 两种检查方法对不同稠度食物咽期吞咽障碍评估结果比较 ［n（%）］Table 3 Comparison of the results of the two examination methods on the assessment of pharyngeal swallowing disorders of foods with different consistency ［n（%）］

2.3 两种检查方法的一致性分析两种检查方法在评估咽期吞咽障碍上一致性较强，Kappa 值为0.85，表示纤维内镜的检查效果与动态造影检查结果相一致，见表4。

表4 两种检查方法的一致性分析 （n）Table 4 Consistent analysis of the two examination methods （n）

2.4 两种检查方法特有检查结果FEES检查结果：咽部感觉障碍25 例，咽肌收缩无力21 例，Yale 分级法3 级及以上43 例，咽部异常分泌10 例。DSS 检查结果：唇闭合障碍7 例，咀嚼失用3 例，口腔残留15例，舌骨上抬障碍15 例，环咽肌开发障碍13 例，食管蠕动异常2例。

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍发生率高，所引起的吸入性肺炎、营养不良等并发症是威胁卒中后人群预后及死亡的重要因素［21-22］。咽反射作为一种防御性的生理反射可以通过呛、咳等方式防止异物进入气管及咽部，是卒中病人入院后常规体格检查中的一项。咽反射是一个复杂的生理反射，其反射中枢一般认为在延髓内，传入神经、传出神经分别与舌咽神经、迷走神经有关，效应器是咽腭肌［23］。咽反射可能通过额顶叶岛盖皮层介导才可引出，双放射冠前部及大脑中动脉的脑岛皮层区梗死可引起咽反射的消失。许多因素都可引起咽反射的减弱甚至消失，包括由多种病因引起的舌咽神经的损伤［24］、迷走神经损害［25］和延髓损害所致真性延髓性麻痹；神经肌肉接头处病变，如重症肌无力；各种肌炎等肌肉疾病涉及咽喉部肌群的情况时；网状向上激活系统或因大脑弥漫性损害而导致昏迷的情况；抗胆碱能药和麻醉药的作用。卒中时咽反射降低甚至消失，常被视为真性延髓性麻痹最重要的征象，区别于假性延髓性麻痹［26-27］。然而在脑卒中且假性延髓性麻痹病人中，出现咽反射减弱或消失的情况也并不罕见［28］。卒中后咽反射消失导致的咳嗽反射通路受损，引起误吸后呛咳症状无法发生，患者即使发生吞咽障碍或误吸，仅通过吞咽障碍评估量表很难被发现［29］，因此使用合理检查方法，对于早期识别筛查卒中后咽反射消失患者是否存在吞咽障碍症状尤为重要［30-31］。临床常选用FEES 或DSS 进行吞咽障碍的评估及诊断。本研究发现，FEES 与DSS 在咽期不同稠度食物误吸误吸的检出率基本相当，在评估咽期吞咽障碍方面两者也具有较高的一致性。但是两种检查方法均有对方无法替代的优势及自身缺陷。

FEES便于携带和床边检查，有效避免了脑卒中急性期行动不便病人的转运困难问题［32］。检查期间无辐射，所需时间少，操作程序简便，有效保障了卒中急性期患者安全性［33-34］。本研究中全部患者均通过FEES 检查，其中检出咽肌收缩无力21 例，Yale 分级法3级及以上43例，咽部异常分泌10例，表明其能直观明确观察咽喉部解剖结构和运动功能是否出现异常，找到DSS 无法检测到的组织结构上的微小改变，便于对吞咽障碍的病因进行分析。另外，FEES检出咽部感觉障碍25 例，咽部的感觉功能由咽丛神经支配，和咽反射直接相关，但咽部感觉功能异常亦是导致病人出现吞咽障碍的一个主要因素，FEES对于咽部感觉的评估是其他检查无法替代的［35-36］。但是FEES由于白化现象的存在，无法观察到吞咽时的图像、完整吞咽过程和各时段协同动作，因此获得口腔期和食管期吞咽环节的资料很少。

DSS 作为临床上评价吞咽障碍的常用检查手段，通过视频可对整个造影过程进行逐帧解析［37］。本研究全部患者进行DSS 检查后检出唇闭合障碍7例，咀嚼失用3 例，口腔残留15 例，舌骨上抬障碍15例，环咽肌开放障碍13 例，食管蠕动异常2 例。DSS可有效指示食团在吞咽时的转运方向、速度，确切找出吞咽障碍的位置、范围等方面的资料。不仅可以观察口腔准备期、口腔期，也可以观察环咽肌的开发情况、食管蠕动情况，表现出高度的安全性。DSS由于仅能在平面内显示图像，组织影像会出现重叠、隐匿等现象，要经过多次、多角度的观察［38］。另外，DSS 对组织的显像不够清楚，对比度差，细微组织结构病变不能被识别，病人需转运至影像科进行X 线照射。

DSS和FEES在咽期吞咽障碍的检出率方面具有较高的一致性和安全性，但又各有优势［39-40］。早期利用FEES便于床边检查，及时筛查患者有无吞咽障碍及误吸情况，有利于早期对患者进行康复干预［41］。患者病情稳定后由DSS全面观察整个吞咽过程存在的问题，有利于避免对患者口期、食管期吞咽问题的忽视［42］，二者联合应用可行性高。通过FEES 检查，可以发现DSS 无法发现的器质性问题，特别是咽部感觉功能方面的问题。对于卒中后存在咽反射消失的人群，建议采用DSS 联合FEES 检查，进行全面的评估，以避免漏诊或误诊。