重复经颅磁刺激结合多重吞咽刺激对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能 营养指标的影响

刘学琼 黄 能 杨 倩

四川大学华西医院，四川 成都 610000

吞咽障碍是脑卒中较为常见的临床表现，是后组颅神经受损影响吞咽相关肌肉的控制水平，导致吞咽困难［1-2］。吞咽障碍患者会出现频繁呛咳、误吸进而导致患者出现吸入性肺炎、营养摄入不足甚至窒息等严重并发症，威胁患者生命［3-4］。因此对脑卒中后吞咽障碍患者进行吞咽功能治疗及干预对于促进患者康复、提高患者生活质量具有重要意义，多重吞咽刺激是目前临床上常见的康复手段，但临床效果差异较大［5-6］。重复经颅磁刺激对脑卒中的康复具有显著疗效，该治疗方法是通过稳定水平的电磁信号穿过颅骨对目标脑组织中的大脑皮质产生抑制或兴奋作用，进而提升神经元间信息传递速度、质量，进而达到改善大脑功能的作用［7-8］。本研究选取四川大学华西医院收治的152 例脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象，探讨重复经颅磁刺激结合多重吞咽刺激对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能、营养指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取四川大学华西医院2020-03—2022-04 收治的152 例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象，根据信封法把患者分为观察组和对照组。对照组75 例采用多重吞咽刺激治疗，观察组77 例采用重复经颅磁刺激结合多重吞咽刺激治疗。对照组男42例，女33例；年龄40～73（59.47±2.04）岁；病程4～10（6.96±1.85）个月；脑卒中类型：脑出血26 例，脑梗死49 例。观察组男43 例，女34 例；年龄42～74（59.52±2.01）岁；病程3～11（7.04±1.87）个月；脑卒中类型：脑出血27 例，脑梗死50 例。2 组患者年龄、脑卒中类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）年龄37～76 岁；（2）符合《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2018》［9］脑卒中诊断标准：①急性起病；②体征症状持续超过24 h，Brunnstrom 分期［10］为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者；③为部分病灶中枢神经系统缺失，少数可为整体中枢神经系统缺失；④均为血管性脑部病变；⑤头部MRI 或CT 等影像学证实为脑缺血。吞咽障碍：根据患者相关既往史、主诉吞咽异常情况、临床检查以及临床观察确定；（3）患者凝血功能正常（凝血指标包括凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血小板计数、纤维蛋白原）；（4）患者无神经系统疾病。

排除标准：（1）颅脑肿瘤患者；（2）血液系统疾病者；（3）具有对本研究所采用干预方式有禁忌证者；（4）严重精神疾病患者；（5）临床资料不全者。

1.2 方法对照组给予多重吞咽刺激治疗：（1）吞咽基础训练：主要包括口唇训练、面部肌肉活动、伸舌抗阻训练以及口腔咽部冷刺激。（2）低频脉冲电刺激：使用电刺激仪器（中国深圳市多擎医疗设备有限公司，型号：DK-801T）将4 个电极按顺序重叠交接贴，分别在舌根处、舌骨上方、甲状软骨上方、切记上方，止于环状软骨之下，治疗时需要根据患者的情况和耐受度，调节电刺激参数，脉冲值为300 us，工作频率为3.58 MHz，电流强度可根据需要调节，一般为0～25 mA。每次治疗时间为20 min，2 次/d，治疗疗程为2～3周。

观察组在对照组治疗基础上给予重复经颅磁刺激：通过使用重复经颅磁刺激仪器（生产企业：Magstim Company Ltd，型号：Rapid）对患者病变脑半球进行重复经颅磁刺激，治疗大脑病变侧，刺激头颅前外侧皮质，对应中央前回以及旁中央小叶前部的面部功能区前尾侧，同时还包括头颅体表所映射的区域，刺激频率为3 Hz，刺激强度为磁阈的80%，每次刺激时间为3 s，间隔17 s，每次治疗时长为20 min。再按照同样方法治疗对侧大脑，每天进行多重吞咽刺激与重复经颅磁刺激治疗，持续治疗5 d 为1 疗程，间隔2 d 后再按疗程治疗，共完成2～3 个疗程的治疗。

1.3 观察指标与评判方法（1）比较2 组患者治疗效果，疗效标准：①显效：吞咽障碍消失；②有效：吞咽功能评分提高1分，吞咽障碍明显缓解，③无效：吞咽障碍未得到缓解；（2）比较2 组视频荧光造影检查（video-fluorography，VFG）及 饮 水 试 验（water swallowing test，WST）评分［11］，VFG 评分［12］：X 透视下进行吞钡试验，采用十分制，分数越高则表示吞咽越好，WST评分：分值1～5分，分数与吞咽功能呈反比；（3）比较2 组患者血清白蛋白、血红蛋白、血清总蛋白；（4）比较2组患者吞咽波幅及吞咽时程。

VFG：进行VFG检查前，患者需要空腹至少6 h，喉镜清洗干净患者喉部，然后再用喷雾麻醉药物对患者的喉部进行麻醉，在喉部涂抹荧光染料，嘱患者进行吞咽动作。利用数字摄像机会记录下吞咽过程的形态变化，最后通过观察图像来评估吞咽波幅及吞咽时程等参数。

营养指标检测：采集患者空腹新鲜的血液标本，进行离心后分离血清，放入全自动生化分析仪（生产企业：瑞士罗氏公司，型号：COBAS c311）中检测血清白蛋白、血红蛋白、血清总蛋白水平。

1.4 统计学方法数据分析采用SPSS 23.0软件，计量资料包括年龄、VFG 评分等，数据采用（x±s）表示，独立样本t检验分析组间指标差异，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者治疗效果比较观察组治疗总有效率97.40%高于对照组的89.33%（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者治疗效果比较 ［n（%）］Table 1 2 Comparison of treatment effects ［n（%）］

2.2 2 组患者吞咽功能比较2 组干预前VFG 及WST 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后2 组VFG 评分比干预前升高且观察组高于对照组（P＜0.05），干预后2 组WST 评分低于干预前且干预后观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者吞咽功能比较 （x±s）Table 2 2 Comparison of patient swallowing function（x±s）

2.3 2 组患者干预前后吞咽波幅及吞咽时程比较干预前2 组患者吞咽波幅及吞咽时程对比差异无统计学意义（P＞0.05），干预后2 组吞咽时程比干预前下降且观察组低于对照组（P＜0.05），干预后2组吞咽波幅比干预前升高且观察组高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者干预前后吞咽波幅及吞咽时程比较 （x±s）Table 3 2 Comparison of swallowing amplitude and swallowing time course before and after intervention （x±s）

2.4 干预前后2组患者营养指标比较干预前2 组血清白蛋白、血红蛋白等营养指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后2 组血清各营养指标高于干预前且干预后观察组血清白蛋白、血红蛋白、血清总蛋白高于对照组（P＜0.05），见表4。

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍是指由脑卒中造成的神经系统损伤产生的吞咽障碍后遗症，据统计，约有50%-70%脑卒中患者会出现吞咽障碍［13-14］。具体表现为，患者在吞咽时出现障碍或丧失吞咽反射，进而出现食物吸入气管、咳嗽和窒息等危险情况，同时也会导致机体营养不良以及肺部感染，因此需要早期进行评估及干预［15］。有研究指出，重复经颅磁刺激可以通过调节大脑皮质的活跃性，诱导神经突触可塑性变化，并改善肌肉协调能力及兴奋性，从而改善吞咽功能，多重吞咽刺激则是通过多种方式刺激吞咽反射及部分器官，提高吞咽力度及流畅性，改善吞咽功能［16］。上述两种方法可从不同路径对吞咽功能进行引导及修复，具有良好的协同作用，联合应用于脑卒中后吞咽障碍患者中，可能产生较好的临床效果。

VFG 及WST评分是两种常用的评估脑卒中后吞咽障碍程度的方法，可有效评估脑卒中后吞咽障碍的程度，而吞咽波幅和吞咽时程则是反映吞咽功能更为具体的重要临床指标。本研究结果中观察组治疗总有效率显著高于对照组，且干预后观察组VFG评分、吞咽波幅较干预前升高幅度均大于对照组，WST 评分、吞咽时程降低幅度均大于对照组（P＜0.05），说明应用重复经颅磁刺激结合多重吞咽刺激可有效提高患者吞咽功能，分析其原因为重复经颅磁刺激分为高频、中频、低频三种类型，其中高频和低频重复经颅磁刺激的治疗效果更为理想，高频重复经颅磁刺激可以抑制γ氨基丁酸神经元，进而增加大脑皮质的兴奋性，增强其对咽肌收缩的控制作用，而低频重复经颅磁刺激则通过调节胼胝体通路，诱导大脑皮质的长时程可塑性变化及N-甲基天冬氨酸受体功能修饰，从而改善脑血流情况［17-20］。另有研究指出，人体中的吞咽功能由左右两侧半球共同支配，脑干中存在吞咽功能的低级中枢且皮质、皮质下区域同样会对吞咽功能中枢进行神经调控，而高频经颅磁刺激可直接作用于与吞咽相关的皮质功能区，提高皮质兴奋性并引起长时程增强效应［21-22］。另外吞咽基础训练中口唇训练、面部肌肉活动可促进咀嚼和吞咽的协调性和效率，伸舌抗阻训练可锻炼舌头和口咽部肌肉的力量及协调性，口腔咽部冷刺激对口喉部的感觉神经产生刺激，进而提高口咽部的敏感度和反应性，改善吞咽的协调性与吞咽效率［23-25］。

吞咽功能较差的患者通常会因为吞咽困难无法摄入足够营养而导致营养不良，血清白蛋白、血红蛋白、血清总蛋白可对机体营养状态、贫血情况以及免疫功能等状态进行评估。本研究结果显示，干预后2组血清白蛋白、血红蛋白、血清总蛋白高于干预前且干预后观察组更高（P＜0.05），这说明重复经颅磁刺激结合多重吞咽刺激可改善卒中后吞咽功能进而改善患者进食障碍，增强营养状态［26-28］。分析原因为，经颅磁刺激可以直接作用于大脑皮质和神经元，对神经系统功能进行改善，而多重吞咽刺激可以刺激口腔周围的肌肉和神经，从而增强口咽部肌肉的协调性和功能，二者联合使用可有效促进吞咽机制的恢复和改善，最终使营养摄入增加，营养消化吸收能力提高，进而提高血清白蛋白、血红蛋白、血清总蛋白等营养指标的水平［29-30］。

对脑卒中后吞咽障碍患者采用重复经颅磁刺激结合多重吞咽刺激治疗效果明显，能有效改善患者吞咽障碍，提高患者营养指标。