Bobath 康复训练改善脑卒中后肩手综合征患者上肢运动功能效果分析

奚娟，乔娇娇，陈璐

肩手综合征（shoulder-hand syndrome， SHS）是脑卒中后患者常见偏瘫类型之一，发生率高达70%，多发生在单侧上肢，也可发生在双侧上肢［1-2］。该病主要为脑卒中后患者中枢神经受损，受损处血管运行功能异常、患侧肢体长时间处于下垂状态，进而无法形成良好的血液循环并促进区域性神经炎症反应发生所致，同时治疗过程中输注液体外漏也会导致SHS 发生［3-5］。SHS 多发生在脑卒中后2 周至3 个月，患者以局部疼痛、出汗、水肿及活动功能受限为主要临床特征，是脑卒中患者预后不良的常见危险因素［6-7］。虽然SHS 为脑卒中患者的常见后遗症，临床上改善该后遗症的方法主要包括药物治疗、康复训练、骨髓刺激等，治疗效果并不显著［8-9］。Bobath 康复训练主要是指在中枢神经系统损伤后，将运动控制与感知输入运用于康复锻炼中的干预手段，是目前在脑卒中患者治疗过程中的常用干预方案［10-11］。因此，本研究将Bobath 康复训练应用于SHS 干预中，研究其对SHS 干预的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样方法选取2022 年4 月至2023 年1 月南通市第三人民医院（南通大学附属南通第三医院）康复科收治的110 例脑卒中后肩手综合征患者作为研究对象，根据随机数字表法分为研究组和对照组，各55 例。纳入标准：（1）脑卒中符合《2016 版中国脑血管疾病诊治指南与共识》中的诊断标准［12］，SHS 符合《神经康复学》［13］中Ⅰ期诊断标准；（2）年龄18～75 岁；（3）入组前病情稳定，能够完成日常交流；（4）自行确认并签署知情同意书。排除标准：（1）脑卒中发病次数在2 次及以上；（2）合并老年痴呆、抑郁症等认知功能障碍或精神疾病；（3）因肩周炎、骨关节结核、颈椎病等其他疾病引发的上肢运动功能障碍；（4）由颅脑脊髓外伤等因素所致的SHS。剔除标准：（1）死亡；（2）病情转危重送入ICU 治疗；（3）依从性低；（4）自行退出；（5）非计划出院或转院。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究通过南通市第三人民医院（南通大学附属南通第三医院）伦理审核（EL2023012）

表1 研究组和对照组一般资料比较

1.2 方法 对2 组患者均实施基础护理，方法为：在为患者实施常规心理干预、健康教育、饮食指导、用药指导的同时，对照组患者实施常规康复训练，训练内容主要包括肩关节前屈、后伸及外展运动，肘关节的屈曲伸展，腕关节的旋转运动等，15～30 min/次，2 次/d。然后采用温、压、触、痛刺激的方式刺激患者上肢肌肉收缩，以此提升患者上肢肌肉力量，30 min/次，3～5 次/周。研究组在上述基础上实施Bobath 康复训练。（1）成立干预小组。由研究者担任小组组长，负责联合小组成员制定康复训练计划。小组成员包括：①康复医师1 名，负责制定Bobath 康复训练培训计划，并对小组成员进行相关培训、考核；②护士长1 名，负责根据临床实际情况为小组成员安排干预任务，并对康复训练落实情况进行检查；③临床工作时间满2 年且具有护士证的护士5 名，接受相关培训且考核合格后，依据临床干预计划对患者落实康复训练。（2）康复训练方案。①康复状态评估。小组成员中康复医师对患者患侧手指、前臂、肘、肩胛带等上肢各部位的运动及肌肉功能进行评估，并与其健侧上肢各部位功能进行对比。②肩胛带调整。康复医师位于患者患侧，一只手扣住患者的胸大肌、另一只手握住其肩胛骨，松动其患侧肩胛骨，改善其肩胛骨内收、上肢肱骨头内旋症状。然后，康复医师一只手置于患者患侧肩胛骨下角、另一只手置于上肢三角肌后部，引导其进行肩胛骨的内收、前伸运动，轻叩和拍打患侧肩胛部位肌肉、关节，托起肱骨头使患者进行手臂伸直、外展运动。③肘关节干预。康复医师位于患者患侧，一只手握住患侧上肢手腕部、另一只手置于肘关节肱三头肌处，使患者患侧腕关节略背屈、前臂后旋，向肱骨远端牵拉患者肱三头肌，同时引导其手臂向上抬举，使其进行屈肘、屈肩上举外展动作，当患者肘关节伸展时尽量保持机体处于伸展状态。④前臂肌肉调整。康复医师位于患者患侧，一只手握住患者手掌、另一只手置于前臂肱桡肌处，使其前臂外旋，对其前臂肌肉进行松解。⑤指关节练习。辅助患者在不同体位状态下，对身边的各种物件进行抓、捏、推、拉、提等动作。⑥患者取坐位，双侧手掌五指张开支撑在身体两侧，保持双侧上肢外展、前臂旋后、手臂伸直，然后左右移动上身重心，以促进肩胛带活动。所用干预方法控制在5～10 min，总体干预时间控制在30～60 min。2 组患者均连续干预1 个月。

1.3 观察指标 （1）上肢功能。干预前后，采用Fugl-Meyer 量表（Fugl-Meyer assessment， FMA）［14］进行评估，该量表共33 个条目，评分范围为0～66 分，分数越高表明患者上肢功能越好。（2）肩关节活动度。干预前后，采用量角器测量患者肩关节前屈、后伸及外展角度。（3）上肢肩手关节功能活动损伤程度。干预前后，采用肩手综合征评定量表（shoulder hand syn drome score， SHSS）［15］进行评估，该量表满分14 分，分数越高表明患者上肢肩手关节功能活动损伤程度越严重。（4）患侧上肢痉挛程度。干预前后，采用改良Ashworth 量表［16］评估患者患侧上肢肌张力，将肌张力由正常到重度痉挛分别予以0 级、Ⅰ级、Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件实施数据分析，计数资料采用例数和百分比（%）表示并行χ2检验，计量资料采用±s 表示并行t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组和对照组上肢功能评分及肩关节活动度比较 干预后，2 组患者FMA 评分及肩关节前屈、后伸、外展角度均大于干预前，且研究组大于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组和对照组上肢功能评分及肩关节活动度比较（±s）

表2 研究组和对照组上肢功能评分及肩关节活动度比较（±s）

注：与干预前相比aP＜0.05；FMA 为Fugl-Meyer 量表

组别研究组对照组t 值P 值例数55 55 FMA 评分（分）干预前24.18 ± 5.59 23.73 ± 5.20 0.437 0.663干预后47.95 ± 6.71a 39.36 ± 6.53a 6.804＜0.001前屈（°）干预前45.38 ± 4.61 46.13 ± 5.28 0.794 0.429干预后137.55 ± 9.65a 98.36 ± 8.55a 22.542＜0.001后伸（°）干预前14.29 ± 3.05 14.84 ± 2.95 0.961 0.339干预后39.18 ± 3.66a 28.40 ± 3.48a 15.830＜0.001外展（°）干预前41.76 ± 5.41 40.86 ± 6.29 0.805 0.423干预后98.51 ± 8.74a 79.53 ± 7.67a 12.104＜0.001

2.2 研究组和对照组SHSS 评分比较 干预后，2 组患者SHSS 评分均低于干预前，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 研究组和对照组SHSS 评分比较（分，±s）

表3 研究组和对照组SHSS 评分比较（分，±s）

注：与干预前相比aP＜0.05；SHSS 为肩手综合征评定量表

组别研究组对照组t 值P 值例数55 55干预前10.25 ± 1.36 10.71 ± 1.69 1.573 0.119干预后3.32 ± 0.65a 4.75 ± 0.77a 10.524＜0.001

2.3 研究组和对照组患侧上肢痉挛程度比较 干预前，2 组患者中不同Ashworth 分级的患者占比差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组Ashworth分级0～Ⅰ+级患者占比高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 研究组和对照组患侧上肢Ashworth 分级比较［例（%）］

3 讨论

脑卒中是一种病情发展极为迅速的神经内科疾病，在临床上较为常见，患者治疗后仍具有较高的偏瘫风险，导致其生活质量受到严重影响［17］。SHS 是脑卒中后偏瘫中的常见类型，以手水肿及肩部、手指、手腕等关节疼痛为主要临床症状，不仅会限制患者的行动能力，还会严重影响患者的生活质量［18］。目前，临床上用于治疗SHS 的方法较多，但缺少明确的干预方案，Bobath 健康训练又被称为神经发育干预，为常见干预手段，主要指通过辅助患者选择不同体位进行运动锻炼，以提升核心肌群稳定性的运动方法［19］。

有研究表明，Bobath 健康训练可提升脑卒中偏瘫患者的上肢功能及手功能［20］。本研究结果证实，干预后，2 组患者FMA 评分及肩关节前屈、后伸、外展角度均大于干预前，且研究组大于对照组，与上述研究结果相似。提示经过科学治疗及基础护理后，脑卒中后SHS 患者的上肢功能及肩关节活动度可得到改善，但实施Bobath 健康训练后改善效果更为明显。分析原因为：在以往常规脑卒中患者健康训练中，主要以患侧肢体被动锻炼及健侧肢体带动患侧肢体的锻炼模式为主，在本研究的Bobath 健康训练中，以提升患者主动锻炼能力为主，相比被动锻炼能够促进患者中枢神经系统，对患者患侧上肢的神经肌肉产生刺激，使其患侧上肢的肌肉功能得到强化，因此提升了患肢运动功能。

同时，本研究结果表明，干预后，2 组患者SHSS评分均低于干预前，且研究组低于对照组。提示治疗加护理可提升脑卒中后SHS 患者的上肢肩手关节功能并降低活动损伤程度，联合Bobath 康复训练可进一步提升改善效果。此外，本研究中研究组干预后患侧上肢痉挛程度也低于对照组。

综上所述，在基础护理干预的基础上实施Bobath 康复训练，对改善脑卒中后SHS 患者的上肢功能具有良好疗效，同时还有利于提升患者肩关节活动度，缓解患者患侧上肢痉挛症状及降低肩手关节功能活动损伤程度。