以时间为节点的链式急救流程在多发性创伤患者中的临床观察

张佳庆，戚溪梅，徐丽娟

多发性创伤是指同一因素所致身体2 处及以上创伤，多为意外性伤害。该疾病存在病情危急、发展较快等特点，临床上受时间、环境、人员等不确定因素影响，易导致抢救不及时［1］。查阅既往文献发现，多发性创伤由于职责落实不到位，导致无法保证急诊患者的快速处置［2］。链式护理能够有效地使护理人员工作紧密衔接，虽解决部分操作问题，但仍有部分护理人员不明确何时操作何种护理措施，而时间节点管理是将一项复杂的工作内容按照任务和时间分割细化成多个节点，使护理人员明确各时间节点的任务和岗位职责，实现操作流程化、规范化，进而提高工作效率和保证工作安全［3］。既往时间节点管理主要应用于企业管理，以提高企业员工对本职工作的责任心［4］。本研究在既往链式流程管理的基础上融合时间管理，观察以时间为节点的链式急救流程在急诊多发性创伤患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样法选取2019 年5 月至2022 年5 月淮安市第一人民医院收治的80 例急诊多发性创伤患者作为研究对象，并采用随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组各40 例。纳入标准：（1）经诊断为多发性创伤；（2）受伤至接受急救时间≤1 h；（3）创伤严重度评分（injury severity score，ISS）≥16 分；（4）沟通能力正常；（5）患者和家属对本次调查知情同意。排除标准：（1）院前死亡；（2）妊娠、哺乳期；（3）免疫系统功能障碍；（4）合并凝血功能障碍；（5）合并感染；（6）中途转院治疗。研究组中男女比例20∶20，年龄22～59 岁［（43.01 ± 3.98）岁］；受伤类型：高处坠落伤12 例，车祸伤13 例、重物砸伤7 例，跌伤7 例，刀刺伤1 例。对照组中男女比例19∶21；年龄21～59 岁［（42.79 ± 4.01）岁］；受伤类型：高处坠落伤13 例，车祸伤11 例，重物砸伤8 例，跌伤7 例，刀刺伤1 例。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过医院伦理委员会审批（KY-2019-028）。

1.2 方法

1.2.1 组建急救小组 由1 名急诊科护士长、3 名主管护师（本科室连续工作3 年以上）、2 名护师（本科室连续工作5 年以上）组建急救小组，由急诊科护士长为组长，全员进行虚拟场景训练，均熟知各自岗位相关知识和操作技能，经考核通过（2 min 内建立静脉通道、2 min 内完成气管插管、10 min 内完成基本生命复苏）后方可参加本次研究。

1.2.2 对照组开展链式急救护理流程 （1）规划流程：对急诊到院的多发性创伤患者进行初步病情评估和诊室代办挂号→开放绿色通道（如影像学检查、血液生化指标检查等）→等待结果期间对患者当前病情进行初步诊治→出结果后再次进行评估并开展针对性的救治措施；（2）流程操作：按照链式管理的预设位置站位，组员站在患者左侧、组长站在患者头部附近。首先，1 名主管护师建立静脉通道，1 名主管护师开展心电监护，1 名主管护师开展药物配制；其次，由1 名护师配合医师进行吸痰和调整呼吸参数，1 名护师记录相关操作详情和患者生命体征数据，护士长在患者病情加重后与医师配合完成相应的心肺复苏治疗；最后，患者病情稳定后根据初步诊断后送至相应观察区域和救治科室。

1.2.3 研究组开展时间管理的链式护理急救流程 （1）院前准备（第1 时间节点）：院前转运人员通过电话告知急诊科接线员患者预计到院时间和患者初步病情，1 名主管护师准备就诊床，1 名主管护师电话通知影像科、心脑血管内科、骨科相关科室开放绿色通道或前来会诊；另外1 名主管护师和2 名护师在急诊抢救室准备抢救设备（开放静脉通道、采血、心肺复苏仪器、心电监护仪等）。（2）到院评估和初步抢救（第2 时间节点）：5 min 内1 名主管护师采用简明创伤量表（circulation-respiration-abdomen-motor-speech， CRAMS）快速评估患者当前病情。（3）采血送检（第3 时间节点）：由1 名主管护师在2 min 内完成建立静脉通道和采血，并快速送到检验科，电话通知对本样本进行快速检测，在此过程中由1 名主管护师对患者进行包扎止血，1 名主管护师人员完成患者的心电监护，1 名麻醉师2 min 内完成气管插管，1 名护师根据当前心电监护数据调整仪器参数。（4）各科室检查（第4 时间节点）：由2 名主管护师3 min 内根据医师开具的医嘱拟定院内转运路线，2 名护师准备转运过程中所需仪器和抢救设备。（5）出具检查报告（第5 时间节点）：对于多发性创伤患者要求20 min 内出具生化检验报告和30 min 内出具影像报告，并通过计算机传达至主治医师，主治医师、护士长及相关科室医务人员进行10 min 会诊并快速拟定抢救方案，护理人员根据抢救方案展开急救。（6）科室交接（第6 时间节点）：病情稳定后，由2 名护理人员协同将患者转运至相关科室，并完成病情和抢救项目的交接。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 急救有效率 统计患者自入院后分诊时间、首诊时间、建立高级生命支持时间、CT 检查等待时间、路途转运时间、辅助检查出报告时间、制订治疗方案时间、手术谈话时间。

1.3.2 创伤损伤严重程度 分别于入院前和出院前由责任护士采用ISS 量表和CRAMS 测评。ISS 量表包括头颈部、面部、胸部、腹部、四肢、体表6 个评估区域，各区域以1～5 分评价，创伤损伤严重程度与分数成反比；CRAMS 包括循环、呼吸、胸腹部、运动、语言5 个部分，各部分以0～2 分评价，创伤损伤严重程度与分数成正比［5］。

1.3.3 并发症发生率 统计患者失血性休克、心力衰竭、败血症发生率。

1.3.4 预后效果 统计诊室处置、急诊留观、专科病房、ICU 及抢救成功患者人数，其中转入诊室和就诊留观说明病情救治及时，而转入专科病房和ICU 说明当前病情需更高级别的生命支持。

1.4 资料收集方法

采取双人核对方式对操作过程中相关数据进行记录，记录过程中避免数据涂抹、修改或删减，核对后保存原始数据。

1.5 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计软件分析所得数据。计量资料以±s 表示，组内行配对样本t检验，组间行独立样本t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组患者急救有效率指标比较

研究组分诊时间、首诊时间、建立高级生命支持时间、CT 检查等待时间、路途转运时间、辅助检查出报告时间、制订治疗方案时间、手术谈话时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 研究组与对照组患者急救有效率指标比较（min，±s，每组n=40）

表1 研究组与对照组患者急救有效率指标比较（min，±s，每组n=40）

组别研究组对照组t 值P 值分诊时间1.98 ± 0.22 4.40 ± 0.36 36.277＜0.001首诊时间2.44 ± 0.40 8.26 ± 1.29 27.254＜0.001建立高级生命支持时间5.82 ± 0.94 13.89 ± 1.73 25.923＜0.001 CT 检查等待时间2.45 ± 0.53 8.58 ± 2.25 16.772＜0.001路途转运时间8.58 ± 0.75 15.32 ± 1.87 21.157＜0.001辅助检查出报告时间7.68 ± 1.37 14.79 ± 2.15 17.639＜0.001制订治疗方案时间15.76 ± 1.48 21.82 ± 4.09 8.826＜0.001手术谈话时间2.60 ± 0.33 5.47 ± 0.36 37.168＜0.001

2.2 研究组与对照组患者ISS 量表及CRAMS 量表评分比较

急救前，2 组患者ISS 量表和CRAMS 量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。急救后，2 组患者ISS 量表评分均较急救前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2 组患者CRAMS 量表评分均较急救前提高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组患者ISS 量表及CRAMS 量表评分比较（分， ±s）

表2 研究组与对照组患者ISS 量表及CRAMS 量表评分比较（分， ±s）

注：与急救前比较aP＜0.05。ISS 为创伤损伤严重度评分，CRAMS 为简明创伤评分

组别例数ISS 量表急救前46.31 ± 6.89 46.28 ± 5.98 0.021 0.984 CRAMS 量表急救前4.31 ± 0.85 4.25 ± 0.81 0.323 0.747急救后6.02 ± 0.82a 5.42 ± 0.79a 3.333 0.001研究组对照组t 值P 值40 40急救后36.57 ± 5.84a 39.67 ± 6.09a 2.324 0.023

2.3 研究组与对照组患者并发症发生率比较

研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 研究组与对照组患者并发症发生率比较［例（%)］

2.4 研究组与对照组患者预后比较

研究组诊室处置、急诊留观、抢救成功人数占比高于对照组，专科病房、ICU 人数占比低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 研究组与对照组患者预后比较［例（%)］

3 讨论

多发性创伤患者在急救时需多学科和多部门相互配合，且急救流程环环相扣，任何一个环节时间的延长都会影响抢救效果。因此，时间成为重要的观察指标［6-7］。研究组患者抢救各环节所需时间均短于对照组，由此说明时间管理的链式急救流程抢救时效较高，分析原因可能是时间节点的链式急救流程制定规范急救流程，制定环节操作时间标准，注重患者在抢救过程的关键时间点，并在各个时间节点时根据患者病情的动态评估，开展相应的提前准备工作，减少患者抢救过程中各个环节的等待时间［8-9］。

多发性创伤患者在抢救生命基础上最大限度地降低创伤损伤程度和防止并发症发生，避免患者病情进一步发展，便于转入他科就诊［10-11］。本研究结果显示，研究组成功救治率高于对照组，并发症发生率低于对照组；研究组患者ISS量表评分低于对照组，CRAMS 评分高于对照组；研究组诊室处置、急诊留观人数占比高于对照组，专科病房、ICU 人数占比低于对照组。由此说明，以时间为节点的链式急救护理中医护人员和各部门形成一套严格的流程，不受时间和人员的影响［12-13］，将每个人的工作职责与对应时间点进行细化，明确团队抢救时不仅挽救患者生命，而且在缩短各个环节操作时间后，还要避免患者急救后的肢体和器官功能障碍［14-15］。

综上所述，多发性创伤患者实施以时间为节点的链式急救流程，可有效缩短医务人员各环节所需时间，避免患者创伤严重程度的加重，有效控制并发症发生，提高抢救成功率，值得临床推广。但本次调查数据存在地域性和医院级别差距，受到医院医护人员操作水平和医疗水平限制，今后可根据此调查资料开展不同级别医院的多发性创伤的急救流程调查。