TICL V4c植入术后拱高对散光轴旋转角度的影响*

杨钰涵, 蒋浩, 龙秋蓉, 张丽颖, 谷浩

(贵州医科大学附属医院 眼科,贵阳 贵州550004)

据统计,全世界有近有一半的人口出现近视,估计超过10%的人会发展为高度近视[1]。散光是高度近视的常见合并症其通常导致视力模糊甚至复视。晶体眼人工晶体植入术(toric ICL,TICL)不仅对于高度近视伴中高度散光的患者来说是一个较佳的选择,同时也是一种可替代有激光手术禁忌症的手术方式[2-4]。有晶体眼散光型人工晶体(TICl V4c)由多聚亲水性羟甲基丙烯酸酯(HEMA)水凝胶、猪胶原及水组成,体质地柔软且富有弹性,同时具有较高的组织生物相容性及通透性,对眼内代谢产物、气体等能良好通透,屈光指数为1.453,总长分为12.1、12.7 、13.2及13.7 mm 4种。TICL V4c植入术无需进行虹膜周切,使术后并发症的发生率明显降低,具有良好的手术安全性[6]。拱高是指植入术后晶状体前表面到植入的人工晶状体后表面的高度,波动范围较大[5-6]。由于手术的特殊性产生的拱高和散光轴旋转之间的关系还未见相关文献报道。本研究收集两年间行TICl V4c植入术患者的临床资料,探讨术后拱高的变化情况及和散光轴旋转角度之间的关系,以了解术后拱高对散光轴的旋转的影响及TICL V4c植入术的安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2019年1月眼科接受TCIL V4c植入术的近视患者89例(174眼)的临床资料。根据术后1周光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)测量的拱高大小分为低拱高组(拱高<0.25 mm,5人,7眼)、中拱高组(0.25～0.75 mm,50人,100眼)以及高拱高组(拱高>0.75 mm,34人,67眼)。根据《中国有晶体眼后房型人工晶状体植入专家共识(2019年)》[2]纳入病例：年龄18～45岁;连续两年中每年的屈光度数变化≤0.05 D;术前检查前停戴软性角膜接触镜至少两周或硬性角膜接触镜至少1月;术前前房深度(ACD)≥2.8 mm,房角开放;角膜内皮细胞计数≥2 000个/mm2,细胞形态稳定;无其他明显影响视力的眼部疾病和(或)影响手术恢复的全身器质性疾病。排除标准：伴有全身严重疾病、精神疾病和哺乳期或妊娠期患者;合并青光眼、白内障、圆锥角膜、感染性或活动性眼病及严重影响视力的眼底疾病等;术前内皮细胞<2 000个/mm2等。

1.2 主要检查器材

综合验光仪(Carl Zeiss VISUREF100)、非接触式眼压计 (Cannon TX-20)、超声生物显微镜(SUOER UBM SW-3200L)、内皮计数仪(TOPCON SP-3000P)、裂隙灯(程度拓普天地科技公司裂隙灯 SL-1E/DKT-18)。

1.3 研究方法

1.3.1眼科检查 所有患者均于术前进行常规眼科检查,包括裂隙灯下检查、裸眼视力(uncorrected visual acuity, UCVA)、矫正最佳视力(best-corrected visual acuity, BCVA)、球镜度(manifest refractive sphere)、柱镜度、非接触式眼压(intraocular pressure, IOP)、前房深度(chamber depth, ACD)、角膜内皮细胞数(endothelial cell density, ECD)。术后随访观察患者拱高及散光轴旋转角度[旋转角度分为低旋转(<5 °),中旋转(5 °～10 °),高旋转(>10 °)],整理所有患者术后2年散光轴旋转角度,观察患者的旋转角度分布。

1.3.2手术方法 术前使用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳及充分表面麻醉,常规消毒铺巾。开睑,在角膜颞侧作3.0 mm透明角膜切口,随后在前房内注入眼科粘弹剂维持前房深度;将折叠后的TICL V4c晶体推注于虹膜平面,待人工晶体缓慢展开后将晶体4个襻分别置于后房睫状沟内,并将轴位调至目标位,用平衡盐溶液(balanced salt solution,BSS)置换出粘弹剂,最后用卡巴胆碱缩瞳;术后用妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼,无菌纱布包术眼。所有手术均有同一名经验丰富的医生完成,手术所需晶体均由STAAR Surgical公司在瑞士生产提供。

1.3.3观察指标 随访指标包括患者视力情况(UCVA及BCVA)、屈光度变化(球镜度和柱镜度)以及其他常规术前术后复查测量观察指标(IOP、ACD及ECD)。随访时间2年,在此期间观察患者是否出现其他眼部严重并发症。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

3组近视患者的UCVA较差,均值为0.06±0.05。患者术前球镜度数范围在-20.00～-0.65 D,柱镜度数范围在-0.60～-0.50 D。术前,3组患者年龄、UCVA、BCVA、IOP、球镜度、柱镜度、ACD比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。提示3组患者具有可比性。

表1 3组近视患者术前一般资料比较Tab.1 Comparison of preoperatively general information among 3 groups of myopic

2.2 视力情况

与术前比较,3组患者在两年随访中,低、高、中拱高组患者的UCVA均有较大的提升,差异具有统计学意义(P<0.01),证明TICL V4c植入术具有良好的有效性。术后2年,3组患者的UCVA(0.97±0.24)好于术前BCVA(t=-8.78,P<0.01)。见表2。

表2 患者视力恢复情况Tab.2 Visual recovery status of the

2.3 屈光矫正情况

术后2年,3组患者术后平均球镜度为(-0.39±0.81)D,较术前平均球镜度(-10.10±3.76)D度数改善情况好,差异具有统计学意义(t=-37.379,P<0.01);并且3组患者的术前平均柱镜度(-2.36±1.03)D提升至术后平均柱镜度为(-0.44±1.53)D,3组患者的术前平均球镜度(-10.10±3.76)D提升至术后(-0.39±0.81)D,差异具有统计学意义(t=-37.379,P<0.01),3组患者的平均柱镜度(-2.36±1.03)提升至术后(-0.44±1.53)D,差异有统计学意义(t=-13.708,P<0.01)。见表3、表4。提示TICL V4c植入术后,患者的屈光能力有较大提升,近视矫正情况好。

表3 3组近视患者的球镜度矫正情况Tab.3 Correction of diopter of spherical power of the patients with myopia

表4 3组近视患者的柱镜度数矫正情况Tab.4 Correction of diopter of cylindrical power of the patients with myopia

2.4 术后并发症

所有患者2年随访中IOP和ECD均保持在正常范围之内,差异无统计学意义(t=0.676、0.823,P>0.05)。所有患者均未发生青光眼、视网膜脱离、葡萄膜炎等严重并发症,且未出现患者需要重新植入或者取出的情况。见表5。

表5 3组患者手术前后IPO和ECD的变化Tab.5 Changes in IPO and ECD before and after surgery of the patients in 3

2.5 拱高随访情况

如表6结果所示,各组患者拱高变化较术后第1周均未出现明显变化,差异无统计学意义(低拱高组,t=1.353,P=0.225;中拱高组,t=1.268,P=0.208;高拱高组,t=1.807,P=0.075)。

表6 3组患者术后2年内拱高的变化Tab.6 Vault changes of the patients in 3 groups within 2 years after

2.6 三组患者随访两年旋转角度的变化情况及与拱高关系

术后2年,3组拱高不同的患者散光中均发生不同程度的旋转,见表7。3组近视患者术后2年散光轴旋转角度分布并不集中,见表8。拱高与散光轴旋转角度变化值存在存在非直线相关关系,拱高和散光轴旋转角度变化不存在相关性(r=-0.117,P>0.05)。

表7 3组近视患者术后2年的散光轴旋转角度Tab.7 Rotation angle of astigmatism axis of myopic patients in 3 groups at 2 years after

表8 3组近视患者术后两年的散光轴旋转分布Tab.8 Rotation distribution of astigmatism axis of myopic patients in 3 groups at 2 years after

3 讨论

随着现代化电子信息技术的高速发展,电子产品的普及,人们在工作、生活和学习中近距离用眼需求的增大,屈光不正成为最常见的眼科疾病之一,也成为了世界性的眼病[1]。有资料显示,在许多东亚国家近视患病率为70%～80%,在亚洲高度近视(度数>-6.00 D)的患病率高达38%[2-3]。目前临床上最常用的近视手术方式为准分子激光和飞秒激光,有研究显示角膜屈光手术对低、中度屈光不正的矫治具有良好的安全性和有效性[4]。但由于角膜屈光手术受近视度数及角膜厚度和形态的限制,促使TICL应运而生,因为位置距离角膜内皮较远,TICL对角膜内皮细胞影响很小,同时也不会对虹膜和瞳孔造成影响。目前临床上使用的为TICL V4c晶体植入术,因其可矫正高度近视而受到越来越多人的接受[7-9]。本研究通过2年的随访观察到TICL V4c植入术后患者的UCVA、BCVA、球镜度以及柱镜度都有明显的改善,表明患者近视矫正情况较好。同时,在此期间患者并未出现严重并发症,IOP及ECD保持稳定,进一步验证了TICL V4c的手术安全性和有效性。

本研究中在TICL V4c植入术后复查的病人中发现,部分患者术后TICL V4c的散光轴向与术中的植入轴向位置相比发生了旋转,这与以往的研究结果相似[10-12]。研究发现,TICL V4c每旋转 1 °散光矫正能力下降3.3%,旋转 10 °散光矫正能力下降 34.0%,旋转 30 °对散光无矫正作用,旋转超过 30 °反而会增加术后散光[13]。因此散光型人工晶体散光轴旋转,患者的视力将受到影响,因此除了拱高的高低变化外,晶体轴向的改变同样对评估TICL V4c植入术的安全性评估上有重大的影响意义。在晶体旋转的原因分析上,有学者的研究结果也不尽一致。在Hashemian等[13]研究认为植入术后TICL V4c旋转角度的绝对值与拱高呈负相关,因为拱高偏低提示人工晶体尺寸偏小,导致人工晶体易于发生旋转。也有研究认为,TICL V4c植入术后拱高与晶状体的旋转无关[14-16]。本次研究结果中共随访患者174眼,随访时间为2年,其中拱高<0.25 mm有7眼,拱高为0.25～0.75 mm有100眼,拱高>0.75 mm有67眼。本研究最初假设为对比拱高值较高的患者来说,拱高低的患者散光轴容易发生旋转,分析原因可能为拱形越低,晶体的稳定性越差。然而,结果与猜想不尽一致,研究结果显示,晶体散光轴的旋转角度与拱高没有明显的相关关系。分析其原因为：(1)沟到沟的距离(STS)在垂直方向比在水平方向要大,因此置于水平位置的晶体有向垂直方向旋转的趋势;在Oh等[17]研究发现,STS的距离值呈竖椭圆形,UBM测量的垂直直径均大于水平直径,垂直径与水平径的平均差为(0.67±0.26)mm;(2)晶体散光轴的旋转可能与拱高的高低无关,而与晶体攀是否置于睫状沟内有关[17],晶体攀置于睫状沟内的晶体较未置于睫状沟内的晶体的稳定性更好。本此研究中,低拱高组的患者资料太少也对结果产生了一定的影响。有研究显示,当使用UBM进行观察时,只有72.22%的患者的人工晶体攀停留在睫状沟内[18];另一研究表明,这一比率为78.87%[19]。也有报道称,个人工晶体攀折叠并接触到睫状体或停留在晶状体周围和束带上[20]。但晶体攀未置入睫状沟内的晶体是否发生位置的旋转还未有尚未有研究阐述。

综上所述,本次研究数据可进一步证明TICL V4c对于高度近视散光的治疗具有较好的安全性和有效性。同时,通过分析术前术后患者的拱高变化情况、基本参数变化及散光轴旋转角度,证明了术后拱高及拱高的变化对散光轴旋转角度并无明显影响。