糖皮质激素不同给药方式对AECOPD患者临床疗效的影响*

龙宇, 刘礼银, 杨然, 胡系伟,3***

(1.贵州医科大学 临床医学院, 贵州 贵阳 550004; 2.铜仁市人民医院 呼吸与危重症医学科, 贵州 铜仁 554300; 3.贵州医科大学附属医院 呼吸与危重症医学科, 贵州 贵阳 550004)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种临床上常见的、可以预防和治疗的呼吸系统疾病,其特征表现为持续存在的呼吸系统症状和气流受限[1]。COPD急性加重期(acute exacerbation phase of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是导致患者医疗支出增加的重要原因,也是影响COPD患者日常生活和预后的主要因素[2],因此控制和预防AECOPD也是其治疗的关键环节,重视AECOPD的治疗对改善COPD患者的远期预后和减少急性加重的频率有着非常关键的作用[3]。目前,糖皮质激素在AECOPD的治疗中有着重要的作用。糖皮质激素是由化学方法人工合成的一类甾体激素类药物,具有调节脂肪、糖与蛋白质生物合成及代谢的作用,且因其还具有抗炎与抗变态反应机制而广泛应用于AECOPD的治疗[4-6]。但目前有关糖皮质激素类药物的选择与给药方式,临床尚无统一标准,在AECOPD的治疗中,经何种途径应用糖皮质激素的安全性与有效性仍存在一定争议[7-9]。基于此,本研究通过探究雾化吸入布地奈德与静脉注射甲泼尼龙在AECOPD的应用效果,旨在为患者寻求一种更为安全、有效的糖皮质激素使用方案,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年10月—2020年12月住院治疗的AECOPD患者作为研究对象。纳入标准：(1)男女不限;(2)所有患者年龄≥40岁;(3)根据患者的病史、体格检查、肺功能及影像学等检查,符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》中COPD诊断标准与病情分级[10],处于急性加重期,主要表现为COPD患者呼吸道症状加重,即咳嗽症状较前加重、咳大量黏液痰或脓痰、呼吸困难、喘息症状加重,原有治疗方案不能缓解需要调整用药方案者;(4)自愿参加此次调查研究的患者。排除标准：(1)合并有肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、肺部恶性肿瘤、肺间质纤维化等呼吸系统疾病;(2)合并严重心脑血管疾病、自身免疫性疾病、严重肝肾功能不全等多系统性疾病者;(3)拒绝肺功能检查或不能配合肺功能检查者;(4)合并影响肺功能检查结果的疾病,如液气胸未经胸腔闭式引流者等;(5)有糖皮质激素使用禁忌症者;(6)存在语言交流障碍,不能配合参与信息收集患者;(7)有其他任何需要长期使用糖皮质激素药物疾病病史;(8)因病情加重同时使用吸入糖皮质激素及全身糖皮质激素患者;(9)自请出院的患者;(10)合并其他疾病转科患者;(11)治疗期间死亡患者。共纳入88例AECOPD患者,随机均分为吸入组和静脉组。

1.2 治疗方法

2组患者均长期使用沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭),规格：50 μg/500 μg、2次/d,入院后在使用短效支气管舒张剂(吸入用硫酸沙丁胺醇 2.5 mg/次、2次/d,雾化吸入)、止咳化痰、吸氧等对症支持治疗的基础上,结合病原菌与药敏试验选用抗生素,合并有呼吸衰竭且无机械通气禁忌证的患者首选无创机械通气治疗,加强患者的健康教育与管理。在上述治疗的基础上,2组患者联合使用糖皮质激素治疗,其中吸入组患者雾化吸入布地奈德混悬液(Astra Zeneca Pty Ltd,国药准字H20140475),2 mg/次,与4 mL生理盐水混合稀释,雾化吸入,3次/d;静脉组患者静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠(Pfizer Manufacturing Belgium NV,国药准字H20170197),40 mg/次、1次/d。2组患者均连续治疗7 d。

1.3 观察指标

1.3.1一般资料的收集 记录2组患者的一般资料,包括性别、年龄、COPD病程、急性加重时间及肺功能分级[10]。

1.3.2血气分析 采用全自动血气分析仪(西门子RAPIDPoint500)检测2组患者治疗前后动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。

1.3.3肺功能指标 采用肺功能检测仪(德国耶格公司型号为Master Screen)检测2组患者治疗前后第1秒用力呼气容积占用力肺活量的比值(FEV1/FVC)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)。

1.3.4AECOPD患者自我评估测试(CAT)评分 采用CAT评分标准评估2组患者的疾病影响,每项按照0～5分评价,分值越高受疾病影响越大[11]。

1.3.5不良反应 观察并记录2组患者治疗期间的不良反应。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

两组患者的性别、年龄、COPD病程、急性加重时间及肺功能分级比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between both groups

2.2 血气分析

治疗前,2组患者的PaO2、PaCO2比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者的PaO2较治疗前均升高、PaCO2较治疗前均降低,差异均有统计学意义(P<0.05);两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血气分析PaO2/PaCO2指标比较Tab.2 Comparison of PaO2/PaCO2 (mmHg) parameters between both

2.3 肺功能指标

治疗前,2组患者的FEV1/FVC、FEV1%比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者的FEV1/FVC、FEV1%指标均较治疗前升高,差异有统计学意义(P<0.05),两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者肺功能指标比较Tab.3 Comparison of pulmonary function tests between both

2.4 CAT评分

治疗前,2组患者的CAT评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者的CAT评分均较治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.05);两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者CAT评分比较Tab.4 Comparison of CAT scores between

2.5 不良反应

吸入组患者不良反应总发生率为4.55%,静脉组患者不良反应总发生率为20.45%;与静脉组比较,吸入组患者的不良反应发生率更低(χ2=5.091,P<0.05)。见表5。

表5 两组患者不良反应发生率比较[n(%)]Tab.5 Comparison of adverse reaction rates between both groups[n(%)]

3 讨论

COPD是呼吸内科的常见病、多发病,受环境、遗传等因素影响较大,其发病率呈明显上升趋势,尤其多发于40岁以上群体,目前已成为全球第三大致死病因[12-14]。资料显示,COPD急性加重频率与严重程度是影响患者预后的重要因素,针对AECOPD的治疗,以最小化本次急性加重的影响、预防再次急性加重发生为目标,但常规治疗方案联合抗生素较难取得理想治疗效果,进而不利于预后改善[15-17]。COPD防治全球倡议中指出,应用糖皮质激素治疗AECOPD,能够有效缓解患者临床症状,缩短病程,提高救治成功率,是改善AECOPD患者预后的重要措施[18-20]。

糖皮质激素类药物具有快速、强大而非特异性抗炎作用,在炎症初期与后期,可通过不同作用机制减轻炎症症状,且对各种炎症均有较为理想的抗炎效果,是目前临床最有效抗炎药物之一[21-23]。炎症反应是COPD核心病理改变,在COPD发生、进展过程中,多种炎症细胞发挥着重要参与作用,且研究证实,AECOPD患者肺部、全身炎症水平均高于稳定期患者,为糖皮质激素应用于AECOPD的治疗提供了病理依据[24-26]。但目前糖皮质激素类药物应用缺乏一定规范,尤其在AECOPD的治疗方面尚无统一标准,针对不同指南,糖皮质激素给药剂量、方式与疗程也存在较大差异。因此,需在临床实践中进一步分析糖皮质激素不同给药方案差异及对患者预后的影响。本研究试分析雾化吸入布地奈德与静脉注射甲泼尼龙在AECOPD的治疗中的效果与安全性。结果显示,治疗后2组患者血气分析指标、肺功能指标及CAT评分均较治疗前改善(P<0.05),但两组间未见明显差异,提示无论哪种糖皮质激素给药方式,均可取得较为理想的治疗效果,改善AECOPD患者血气分析与肺功能,减轻疾病对患者身心状态与生活质量的影响。布地奈德是一种具有高效局部抗炎功效的糖皮质激素,能够维持细胞膜稳定性,且可降低抗体合成、抑制免疫反应,有利于减少过敏活性物质释放、降低其活性,同时对支气管平滑肌收缩反应有良好的缓解作用[27-28]。甲泼尼龙属全身用糖皮质激素,通过扩散透过细胞膜,结合于胞浆内特异受体,结合物再与细胞核内DNA结合,进而促使mRNA转录启动,合成各种酶蛋白,最终通过合成酶发挥药理作用。吸入用糖皮质激素通过雾化吸入直达病灶,直接作用于靶器官,故可取得与全身用糖皮质激素的等同效果[29]。但范冠清[30]研究指出,全身用糖皮质激素较雾化吸入给药方式效果更为显著,与本研究结果不一致。分析原因可能与病例个体差异、用药规范性、对药物的敏感度等多方面因素有关,临床仍需对此开展更多研究和探讨,进而提供更多的实践依据。

糖皮质激素用药安全性一直是临床关注的重点问题。本研究结果显示,吸入组不良反应发生率低于静脉组(P<0.05),提示吸入用糖皮质激素安全性更高。分析原因可能在于,吸入用糖皮质激素较全身用糖皮质激素剂量少,且不经血液循环直达靶位置,故可减轻药物副作用。此外,吸入糖皮质激素不良反应多因药物对咽部刺激所致,对全身影响小、症状轻微,一般无需给予特殊干预即可自行缓解。而静脉注射糖皮质激素所致副作用多为全身反应,部分患者甚至需做进一步检查与治疗,进而可加重对患者身心的不良影响。

综上,本研究发现糖皮质激素不同给药方式治疗AECOPD患者均可取得显著疗效,改善了患者血气分析结果与肺功能,但雾化吸入布地奈德较静脉注射甲泼尼龙不良反应少,安全性更高。