透明质酸钠关节腔内注射联合关节镜手术治疗水平撕裂型半月板损伤的效果

李 群 傅明辉 成昌桂 曾四宝 陈 诚 丁祖运▲

1.东南大学附属中大医院溧水分院 南京市溧水区人民医院骨科，江苏溧水 211200；2.东南大学附属中大医院骨科，江苏南京 210003

半月板损伤是一种常见的运动性膝关节损伤，其发生原因是膝关节突然受到外力旋转导致半月板组织的撕裂。由于半月板的解剖位置和生理性独特，因此这种损伤对运动功能产生了严重的影响[1-3]。目前，临床上常采用膝关节半月板成形术治疗水平撕裂型半月板损伤，能够降低感染发生率，但因半月板损伤病变复杂，单一手术效果不甚理想[4-6]。透明质酸钠为关节腔内常用注射药，可润滑关节，缓解疼痛，常用于半月板损伤的治疗[7-10]。目前水平撕裂型半月板损伤采用透明质酸钠关节腔内注射联合关节镜手术治疗的效果如何尚不清楚，鉴于此，本研究特前瞻性分析水平撕裂型半月板损伤患者采用透明质酸钠关节腔内注射联合关节镜手术的治疗效果，期望为提高水平撕裂型半月板损伤患者的治疗提供一定的理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京市溧水区人民医院于2020 年1 月至2021 年12 月收治的72 例水平撕裂型半月板损伤患者，按照随机数字表法将其分为研究组（36 例）与对照组（36 例）。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：①符合水平撕裂型半月板损伤的诊断标准，且经膝关节镜、MRI 等影像学确诊[11]；②年龄≥18 岁；③签署知情同意书。排除标准：①伴有骨质疏松、类风湿/ 风湿关节炎、骨肿瘤、感染性关节炎；②患精神系统疾病；③关节软骨损伤严重；④既往有交叉韧带损伤史；⑤对本研究治疗药物过敏；⑥存在手术禁忌证。本研究经南京市溧水区人民医院医学伦理委员会审批（2019KY0315-02）。

1.2 治疗方法

对照组采用关节镜手术治疗。患者取仰卧位，采用硬膜外及腰硬联合麻醉，从膝关节前内/外侧置入上海涵飞医疗器械有限公司生产的1288HD 型关节镜，通过探沟辅助检查关节腔内各个结构，明确半月板损伤的位置及程度，随后对破损边缘进行修整，并将部分半月板切除，同时清除游离体。手术完成前检查关节内是否有残留碎片。术后进行常规膝关节适当加压包扎，此外，还可冰敷受损膝关节。

研究组在对照组的基础上采用透明质酸钠关节腔内注射。关节镜手术同对照组，术后5 d 抽吸关节腔内积液，接着关节腔内注射透明质酸钠（上海昊海生物科技股份有限公司），2 ml/次，1 次/周，持续治疗5 周。

1.3 观察指标

1.3.1 膝关节功能 治疗前后通过膝关节Lysholm 评分量表[12]及国际膝关节评分委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分表[13]进行评估。Lysholm 膝关节评分量表包括扶楼梯上下、膝关节软弱无力等8 个条目，分值0～100 分，分值越低代表膝关节功能越差。IKDC 包括疼痛、日常生活难度等项目，分值0～100 分，分值越高代表膝关节功能越好。

1.3.2 临床疗效 治疗后评估两组临床疗效，治愈：IKDC 评分、Lysholm 评分均为95～100 分；显效：其中一项评分为84～94 分；有效：二者评分均为65～83 分；无效：其中一项评分＜65 分[14]。

1.3.3 膝关节活动度 治疗前后通过L-ROM 法测定运动的弧度。分别在患者肌肉无Lokmoat 动力支持与肌肉完全松弛时，以外力作用于膝关节后测定。

1.3.4 炎症因子 治疗前后抽取患者3～4 ml 静脉血，分离血清（转速：3 000 r/min，半径：6 cm，时间：15 min），肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）均通过酶联免疫吸附试验测定，试剂盒货号：JAK11671，由上海晶抗生物工程有限公司提供。

1.3.5 并发症记录两组治疗过程中并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后膝关节功能比较

治疗前，两组IKDC 评分、Lysholm 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组IKDC 评分、Lysholm 评分高于治疗前，且研究组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后膝关节功能比较（分，±s）

表2 两组治疗前后膝关节功能比较（分，±s）

注IKDC：国际膝关节评分委员会。

2.2 两组临床疗效比较

研究组临床疗效优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组治疗前后膝关节活动度比较

治疗前，两组膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组膝关节活动度高于治疗前，且研究组高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后膝关节活动度比较（°，±s）

表4 两组治疗前后膝关节活动度比较（°，±s）

2.4 两组治疗前后炎症因子水平比较

治疗前，两组IL-1β、TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组IL-1β、TNF-α 水平低于治疗前，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后炎症因子水平比较（±s）

表5 两组治疗前后炎症因子水平比较（±s）

注IL-1β：白细胞介素-1β；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。

2.5 两组并发症发生情况比较

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

半月板因其特殊的解剖结构与位置，存在缓解压力、吸收震荡的生物学功能，其能够营养、稳定与润滑关节，当半月板损伤时会对患者膝关节功能造成严重影响[15-17]。因半月板切除术损伤较大，且容易引起术后并发症，无法作为水平撕裂型半月板损伤的首选治疗方案[18]。关节镜手术可对膝关节周围的滑膜、韧带等具有较好的诊断结果，并能够掌握半月板的整体结构，目前已广泛用于治疗半月板损伤，但其单一手术效果仍有待提高[19]。因此，寻求一种有效的方案辅助关节镜手术治疗水平撕裂型半月板损伤具有重要的临床意义。

本研究结果显示，研究组临床疗效优于对照组，研究组治疗后IKDC 评分、Lysholm 评分高于对照组。提示透明质酸钠关节腔内注射联合关节镜手术可改善水平撕裂型半月板损伤患者的膝关节功能，疗效显著。相关研究表明，透明质酸具有的保护膜可附着在关节软骨面上，对IL 等炎性介质具有一定的抑制作用，从而避免或减轻免疫损伤[20]。有研究指出，透明质酸可保护受损软骨，从而避免病损加重；此外，其可结合糖蛋白形成聚合体，有助于软骨损伤的修复[21]。另有研究表明，关节手术后关节腔内存在正常成分滑液“真空”间隙的概率较高，透明质酸钠关节腔内注射可提高机体内透明质酸含量，有助于维持与形成正常成分滑液的内环境，且可通过模拟关节滑液的物理作用来调节软骨基质代谢，进而缓解关节病变，保护关节软骨[22-23]。本研究结果显示，研究组治疗后膝关节活动度高于对照组。提示透明质酸钠关节腔内注射联合关节镜手术可改善患者的膝关节活动度。TNF-α 能够刺激粒细胞分泌IL-6、IL-8 等炎症因子，其可诱导炎症因子级联反应来加重炎症损伤；IL-1β 是一种致炎细胞水平，其水平增加可能会抑制半月板修复[24]。临床研究表明，IL-1β、TNF-α 参与了膝骨关节炎的发生与发展[25]。本研究结果显示，研究组治疗后TNF-α、IL-1β 水平低于对照组。提示透明质酸钠关节腔内注射联合关节镜手术可减轻患者的炎症反应，可能原因为关节镜手术具有创伤小、修复效果好等优势，但手术会刺激半月板周围组织，造成局部炎症变化引起局部炎症改变，而透明质酸钠能够修复并润滑关节软骨与半月板，并能够抑制IL、基质金属蛋白酶等炎症因子，通过分子筛作用阻碍炎症扩散，从而减轻炎症反应，增强手术效果。既往研究表明，透明质酸钠联合关节镜手术可改善老年膝骨关节炎患者膝关节功能，减轻炎症反应[26]。本研究结果显示，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示透明质酸钠关节腔内注射联合关节镜手术治疗安全性良好，可进一步推广。

综上所述，透明质酸钠关节腔内注射联合关节镜手术治疗水平撕裂型半月板损伤效果显著，可减轻炎症反应，改善膝关节活动度与膝关节功能，且安全性良好。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。