不同频率重复经颅磁刺激对卒中后认知障碍伴摄食吞咽困难患者的影响

唐 艳 孙 洁 张 莉 高思宇 司徒功瑶

1.徐州医科大学第二临床医学院，江苏徐州 221000；2.徐州医科大学徐州临床学院，江苏徐州 221000；3.蚌埠医科大学研究生院，安徽蚌埠 223000

目前，脑卒中是我国神经系统的常见疾病，而摄食-吞咽困难作为脑卒中后常见并发症之一，容易导致吸入性肺炎、营养缺乏和窒息，甚至危及生命[1]。目前，卒中后认知障碍的发生率超过70%[2]。近期有研究显示，卒中后患者认知障碍程度越重，发生摄食-吞咽困难的可能性越大，且摄食吞咽困难的程度也越重[3-4]。其中，认知障碍伴摄食-吞咽困难的患者亦不在少数，该类患者由于存在不同程度的认知障碍，导致其进食困难，食物在嘴边时不知道张口或食物在口中无法启动吞咽，且该类患者在经常规吞咽康复治疗后效果不佳[5-6]。近年来，在脑卒中康复治疗领域中，频繁提及重复经颅磁刺刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS），此种方法也逐渐成为卒中后康复治疗的有效治疗手段[7-8]。研究表明，不同频率的rTMS 均可促进卒中后认知功能的恢复，但将rTMS 治疗应用于认识-摄食吞咽困难领域的研究较少[9-10]。本研究旨在探讨不同频率rTMS 在卒中后认知-摄食吞咽困难患者中的治疗效果，为rTMS 应用于临床治疗卒中后认知-摄食吞咽困难患者的认知功能及吞咽功能提供更多的科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2021 年9 月至2023 年2 月在江苏省徐州市中心医院康复医学科、神经内外科住院的脑卒中后认知障碍伴摄食吞咽困难的患者60 例。采用随机数字表法将其分为对照组、低频组、高频组，每组各20 例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已经得到江苏省徐州市中心医院伦理委员会的批准（XZXY-LJ-20210303-027），并且确保所有研究对象均已签署知情同意书。

表1 三组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[11]中提出的脑卒中诊断标准，并且经由头颅CT 或MRI 证实存在脑出血或脑梗死；②简易智能精神状态评分量表（mini-mental state examination，MMSE）评定存在认知功能障碍；③经视频动态吞咽造影（vidiofluoroscopicswallowing，VFSS）证实存在吞咽障碍；④年龄35～70 岁，性别不限；⑤右利手；⑥神志清楚，入组患者自愿签署知情同意书。排除标准：①非脑卒中（如脑炎、脊髓灰质炎、鼻咽癌转移等）所致认知障碍伴摄食吞咽困难；②脑卒中以外疾病（如帕金森病、咽喉部慢性炎症、耳鼻喉肿瘤等）所致误吸、呛咳；③具有急性感染、严重器质性疾病、喉痉挛；④合并其他严重并发症。

1.3 治疗方法

对照组给予常规吞咽康复治疗及认知功能训练，常规吞咽康复治疗主要包括呼吸训练、咳嗽训练、冰酸刺激训练、VitalStim 治疗仪训练等，1 次/d，20 min/次，4 周为1 个疗程。一般来说，常规的认知功能训练涵盖了记忆力训练、语言训练、计算力训练、注意力训练、定向力训练、空间知觉训练、日常活动能力训练、偏侧忽略训练等多种类型，1 次/d，20 min/次，每周5次，连续治疗4 周。低频组则给予常规吞咽康复治疗及低频（1 Hz）rTMS 治疗，刺激部位为右侧前额叶背外侧区，高频组则给予常规吞咽康复治疗及高频（5 Hz）rTMS 治疗，刺激部位为左侧前额叶背外侧区（线圈需与所刺激区域相切放置）；rTMS 使用CYY-I 磁刺激治疗仪（武汉依瑞德公司生产），最大刺激强度可达6T，磁刺激线圈直径为12.5 cm。治疗前测定患者静息态运动阈值（resting motor threshold，RMT），刺激强80%RMT，刺激时间2 s，间歇10 s，1 次/d，20 min/次，4 周为1 个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 吞咽功能评定指标 分别于治疗前和经4 周吞咽功能治疗后对三组吞咽功能进行评定。①Roenbek渗漏-误吸量表（penetration aspiration scale，PAS）：分为8 级。1 级界定为食物尚未进入气道；2 级存留于声带以上，但是可以借助于呛咳将食物从气道中清除；3级则是存留于声带之上，但未能被从气道之中清除；4 级是食物附着于声带，但是从气道中清除；5 级为食物附着在声带，但是未从气道之中予以清除；6 级是食物已经进入气道以下，但依旧可以借助于呛咳清除；7 级为进入声带以下，且用力呛咳无法将其从气道中排除；8级则是已经进入声带以下，无用力咳出的表现。等级越高，提示误吸越严重，吞咽功能越差[12-13]。②吞咽造影评分量表（videofluoroscopic dysphagia scale，VDS）：通过吞咽造影所展示的动态吞咽过程来评价患者的吞咽功能。包括唇闭合、食团成形、咀嚼、吞咽失用、舌与硬腭接触、食团后漏、口腔运送时间、咽期吞咽启动、会厌谷残留期、喉上抬、梨状隐窝残留、咽喉壁残留、咽期通过时间、误吸等14 个项目，测评总分为100 分。得分越高意味着患者具有越差的吞咽功能[14]。

1.4.2 认知功能评定指标 分别于治疗前和经4 周认知功能治疗后对三组认知功能进行评定。①MMSE评分量表：总分为30 分，此评分表界值主要根据患者学历进行划分：文盲≤17 分、小学（上学年限≤6年）≤20 分、中学及以上（上学年限＞6 年）≤24 分代表该患者存在认知障碍，得分越高，提示认知功能越好[15]。②蒙特利尔认知评估量表（Montral cognitive assessment，MOCA）评分：主要包括12 项，总分为30 分，分数越高，代表认知功能越好。＜26 分代表存在认知障碍[16]。

1.4.3 总体营养状况评定指标 微型营养评估（mini nutritional assessment，MANA）问卷：该指标可通过评估患者总体营养状况间接体现出患者吞咽功能及认知功能的改善程度，其中的测评项目主要涵盖了整体评价、人体测量、主观评定与膳食评价等4 类，总分值为30 分[17]。对于测评结果，一般将得分＞24 分确定为良好的营养状况，17～24 分提示存在营养不良风险，＜17 分则确定为营养不良。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验或方差分析，进一步两两比较采用LSD-t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后VDS 评分比较

治疗前，三组VDS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组VDS 评分低于治疗前，且高频组低于低频组、对照组，低频组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组治疗前后VDS 评分比较（分，±s）

表2 三组治疗前后VDS 评分比较（分，±s）

注与对照组治疗后比较，aP＜0.05；与低频组治疗后比较，bP＜0.05。VDS：吞咽造影评分量表。

2.2 三组治疗前后PAS 评分比较

治疗前，三组PAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组PAS 评分低于治疗前，且高频组低于低频组、对照组，低频组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组治疗前后PAS 评分比较（分，±s）

注与对照组治疗后比较，aP＜0.05；与低频组治疗后比较，bP＜0.05。PAS：Roenbek 渗漏-误吸量表。

2.3 三组治疗前后MMSE 评分比较

治疗前，三组MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组MMSE 评分高于治疗前，且高频组高于低频组、对照组，低频组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 三组治疗前后的MMSE 评分比较（分，±s）

表4 三组治疗前后的MMSE 评分比较（分，±s）

注与对照组治疗后比较，aP＜0.05；与低频组治疗后比较，bP＜0.05。MMSE：简易智能精神状态评分量表。

2.4 三组治疗前后MOCA 评分比较

治疗前，三组MOCA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组MOCA 评分高于治疗前，且高频组高于低频组、对照组，低频组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 三组治疗前后MOCA 评分比较（分，±s）

表5 三组治疗前后MOCA 评分比较（分，±s）

注与对照组治疗后比较，aP＜0.05；与低频组治疗后比较，bP＜0.05。MOCA：蒙特利尔认知评估量表。

2.5 三组治疗前后MANA 问卷评分比较

治疗前，三组MANA 问卷评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组MANA 问卷评分高于治疗前，且高频组高于低频组、对照组，低频组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 三组治疗前后MANA 问卷评分比较（分，±s）

表6 三组治疗前后MANA 问卷评分比较（分，±s）

注与对照组治疗后比较，aP＜0.05；与低频组治疗后比较，bP＜0.05。MANA：微型营养评估。

3 讨论

吞咽过程主要分为5 个时期，即先行期、口腔准备期、口腔转运期、咽期、食管期等，其中任意一时期被损害，均可导致摄食吞咽障碍的产生[18]。有研究显示，认知功能对于吞咽功能先行期、口腔准备期及口腔期有十分重要的影响[19]。当患者认知功能发生损害时，患者表现为对食物淡漠，无口期推送，无咀嚼动作等，使口期食物推送时间延长甚至无法启动吞咽动作，可导致患者出现营养不良、体重下降等不良后果，严重损害着脑卒中后患者的身心健康及生活质量[20-21]。

目前，关于rTMS 治疗认知障碍的研究日渐增多，但rTMS 治疗卒中后认知障碍的具体机制没有统一定论，刺激部位、刺激脉冲数及频率也各不相同，尚无统一标准，且目前关于使用rTMS 治疗认知伴摄食吞咽困难的研究较少，通过改善患者的认知功能来进一步提高吞咽功能[22-25]。本研究依据半球平衡理论，设置了低频刺激左侧前额叶背外侧区、高频刺激右侧前额叶背外侧区及对照组，本研究结果显示，经4 周治疗后，三组VDS、PAS 评分低于治疗前，且低频组、高频组VDS、PAS 评分低于对照组，高频组VDS、PAS 评分低于低频组（P＜0.05）。治疗后，三组MMSE、MOCA、MANA评分高于治疗前，且低频组、高频组MMSE、MAOCA、MANA 评分高于对照组，高频组MMSE、MOCA、MANA 评分高于低频组（P＜0.05）。提示相对于常规认知功能恢复训练，rTMS 可更好地改善认知伴摄食吞咽困难患者的认知功能及吞咽功能，且高频rTMS效果更为显著。

本研究初步显示，高频rTMS 刺激左侧前额叶背外侧区相较于低频刺激右侧前额叶背外侧区及常规认知功能恢复训练可更好地改善卒中后存在认知及摄食吞咽困难的患者的认知功能及吞咽功能，但本试验也存在不足之处，本研究仅进行了1 Hz 及5 Hz rTMS，对于其他更高频率的rTMS 仍需进一步研究，且本研究样本量较小，在后续研究中可进一步扩大样本量及增加rTMS 刺激频率的多样性。

综上所述，高频rTMS 治疗对于卒中后认知障碍伴摄食吞咽困难治疗有显著效果，值得临床应用及推广。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。