慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭患者序贯通气治疗失败的影响因素研究

修成涛

（新野县中医院ICU，河南 南阳 473500）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）病程的一个阶段。此期患者出现病情持续恶化，在短期内、咳嗽、咳痰加剧，是导致病死的重要原因[1]。呼吸衰竭（RF）是AECOPD 常见的一种并发症，使患者出现呼吸困难、发绀，增加病死风险。机械通气是通过建立人工气道，在呼吸机辅助下，维持气道通畅，改善通气及氧合指数，是治疗AECOPD 伴RF 的有效方式，可有效改善患者呼吸状况[2-3]。但机械通气时间过长，可引发呼吸机相关并发症，如气压性损伤、呼吸道感染及呼吸机相关性肺炎等，均可导致撤机拔管失败，增加患者病死风险。而序贯通气是在患者病情改善但未达撤机标准情况下，提前拔管，改用无创正压通气，并逐步完成撤机，以此提高撤机成功率[4-5]。但部分AECOPD 伴RF 患者在行序贯通气治疗后，仍撤机失败，不利于患者长期治疗，威胁患者生命安全。

序贯通气治疗失败是多种因素共同导致的，如能发现造成AECOPD 伴RF 患者序贯通气治疗失败的影响因素，针对性干预，对提高AECOPD 伴RF 治疗成功率有积极意义。鉴于此，本研究着重分析AECOPD 伴呼吸衰竭患者序贯通气治疗失败的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究方案获伦理委员会审批，收集2020 年5 月至2021 年5 月本院收治的90 例接受序贯通气的AECOPD 伴RF 患者临床资料。纳入标准：符合《内科学（第九版）》中AECOPD 及RF 的诊断标准[6]；咳嗽反射正常；临床资料完整；所有患者均由同一组医生治疗，治疗手段一致。

排除标准：合并肢体功能障碍；合并严重心功能不全；通气期间出现严重并发症；治疗期间病死。患者及其家属均同意参加本研究并签署知情同意书。患者中男48 例，女42 例；年龄57～79 岁，平均年龄68.09±5.24 岁；COPD 病程2～12 y，平均7.40±1.44 y；基础疾病：高血压35 例，高脂血症10 例。

1.2 方法与观察指标

1.2.1 AECOPD 伴RF 患者序贯通气情况评估

序贯通气治疗失败评估标准：患者自主呼吸试验失败或撤机后6 h 内患者无法进行自主呼吸，出现呼吸窘迫及循环不稳定，呼吸频率≥30 次·min-1，心率及收缩压上升≥20%，动脉血酸碱值≤7.3，血氧分压≤88%，需48 h 内重新行机械通气。患者应用序贯通气后成功脱机，则认定为治疗成功。根据序贯通气治疗失败与否，将患者分为失败组和成功组。

1.2.2 失败组和成功组基线资料比较

查阅90 例接受序贯通气的AECOPD 伴RF 患者临床资料，统计患者性别（男，女）、年龄、通气时间、高脂血症[参照《内科学（第九版）》[6]]、高血压[参照《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》[7]]、饮酒史（有，无）、吸烟史（有，无）。

1.2.3 白蛋白水平检测

取患者拔管时静脉血5 mL，使用流式细胞仪Navios 6 COLORS（国械注进20172401770，Beckman Coulter Ireland，Inc.）检测患者白蛋白水平。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0 软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料采用（）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，采用Logistic 回归分析检验AECOPD 伴RF 患者序贯通气失败的影响因素，双侧检查水准α=0.05。

2 结果

2.1 AECOPD 伴RF 患者序贯通气情况

90 例AECOPD 伴RF 经序贯通气治疗，失败19例（31.67%），成功71 例（78.89%）。

2.2 两组的基线资料及拔管时白蛋白水平

失败组与成功组性别、年龄、通气时间、高脂血症、高血压、饮酒史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；失败组拔管时白蛋白低于成功组，吸烟史占比高于成功组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较（n(%)或（））

表1 两组基线资料比较（n(%)或（））

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2.3 AECOPD 伴RF 患者序贯通气失败的影响因素分析

将AECOPD 伴RF 患者序贯通气情况作为因变量（1=失败，0=成功），纳入符合条件的拔管时白蛋白、吸烟史作为自变量（变量说明见表2-1），建立多元Logistic 回归模型。结果显示，有吸烟史是AECOPD伴RF 患者序贯通气失败的危险因素（OR＞1，P＜0.05）；拔管时白蛋白水平高是AECOPD 伴RF 患者序贯通气失败的保护因素（OR＜1，P＜0.05）。

表2 -1 主要自变量分析

3 讨论

序贯通气兼具机械通气与无创正压通气的优势，并通过逐步过渡的形式，辅助患者脱机，提高脱机成功率。厉娜研究显示AECOPD 伴RF 患者序贯通气治疗失败率约36.95%[8]，略高于本研究结果，可能与本研究纳入患者例数较少有关。这说明AECOPD 伴RF 序贯通气治疗失败率较高。

本研究建立多元Logistic 回归模型，结果显示，有吸烟史是AECOPD 伴RF 患者序贯通气失败的危险因素；拔管时白蛋白水平是AECOPD 伴RF 患者序贯通气失败的保护因素。其原因可能是：①高水平白蛋白可维持患者血胶体渗透压，保持肺间质与肺泡内液体平衡，利于气体交换，提高拔管成功率[9]。同时高水平白蛋白患者肺间质与肺泡内液体肺内的有效循环血量更高，可改善肺部换气能力[11-12]。而低白蛋白水平可导致气体交换障碍，造成低氧血症，出现呼吸困难、气急等症状，导致序贯通气失败[13]。②吸烟可产生氧自由基对患者肺组织造成损伤，加剧患者氧化应激反应，恶化患者病情，导致序贯通气失败[14]。应鼓励患者早日戒烟，加强AECOPD 伴RF 控制，并保证机体内白蛋白水平，以提高序贯通气成功率。

综上所述，有吸烟史是AECOPD 伴RF 患者序贯通气失败的危险因素，拔管时白蛋白水平是AECOPD 伴RF 患者序贯通气失败的保护因素。