共生理论视角下三级综合医院医防融合工作的实践与探索

刘军军,吴丽华,宋建祥

(南京医科大学盐城临床医学院/盐城市第三人民医院,江苏 盐城 224000)

新冠疫情防控彰显出我国社会制度的优势,同时也暴露出我国公共卫生治理体系的不足及问题[1]。国家卫健委、财政部、国家中医药局联合发布的《关于做好2022年基本公共卫生服务工作的通知》中指出基层公共卫生服务的重点工作,鼓励积极推进医防融合实践。公立医院实施医防融合是深化医改工作的关键环节[2],是精准防范和化解疾病危险因素的重要手段。不同地区在实践过程中探索总结了一些适宜的医防融合工作模式,如:北京市推动管理、绩效、知识、政策、医保五方面的医防融合并加强医院健康教育与促进的力度,三明市通过一体化卫生服务网络向防治中心转变。共生理论最早由德国生物学家德贝里于1879年提出,本质在于协调与合作[3]。共生指的是共生单元以某种共生关系在共生环境中形成的关系,包括共生单元、共生关系、共生环境3个要素[4]。根据盐城市卫生事业发展规划和医疗资源布局,盐城市第三人民医院承载着全市及盐都区人民群众的疾病预防、保健、基本医疗及大病救治等服务。2021年开始,盐城市第三人民医院在不断拓展公共卫生职能的基础上开展医防融合实践工作。因此,本研究基于共生理论从选择合理的共生单元、建立高效的共生环境、构建适宜的共生模式三方面出发对医防融合建设的新路径进行了积极探索及实践,也取得了较好成效,现总结概述如下。

1 共生理论视角下医防融合的共生逻辑

医防融合强调医疗服务与公共卫生服务的有机融合与统一,旨在通过关口前移的方式提高医疗卫生资源的利用效率,与共生理论的核心内涵相契合。本研究将医防融合视为共生系统,主要包括医疗服务和公共卫生服务2个共生单元。共生关系形成于特定环境中,该种关系也可延伸至医共体内的基层医疗卫生机构。政治、经济、文化、社会等相关因素共同构成共生环境,并与共生系统进行博弈,进而产生医防融合共生模式[5]。医防融合共生模式既包括三级综合医院内部医疗服务与公共卫生服务的结合,也包括医共体内部双向转诊服务中涉及医防融合的部分,体现医防融合共生系统的运行效果。

2 共生理论视角下盐城市第三人民医院医防融合困境分析

2.1 共生单元困境

2.1.1 服务功能定位不明晰

目前,盐城市第三人民医院南北两个院区的一体化、同质化管理还有待加强,资源的整合和利用还有很大的挖掘空间,各院区的功能定位还不明晰,公共卫生科室职能薄弱,没有形成特色鲜明的医防融合工作机制。同时该院北区门诊楼空间狭小、功能不全、设施陈旧、布局流程不合理,已经无法满足患者就诊的需求,诊疗环境急需改善。

2.1.2 公共卫生职能导向性不强

从制度设计层面来看,三级综合医院公共卫生职能导向性不足,缺乏制度安排和详细规定。三级综合医院难以从公共卫生服务中获得经济效益且财政投入机制缺乏,难以形成内生动力去承担公共卫生管理义务。临床科室与公共卫生科室联动工作机制系统性不强[6],导致医防融合实际效果不佳、整合度不高。

2.2 共生模式困境

2.2.1 信息化建设无法适应发展需要

作为现代医院管理的重要手段之一,信息化程度的高低直接决定了医院管理水平的层次。目前,盐城市第三人民医院的信息系统仍以自主研发的HIS系统为主体,由于专业技术团队的限制,研发力量不足,维护更新也不够及时,不能很好地适应医院管理的最新要求和医联体内的互联互通,在提高工作效率、提升服务质量、改善患者就医体验、促进医院科学规范化管理等方面未能充分发挥其作用。

2.2.2 公共卫生与预防医学专业人才无法满足实际工作需要

三级综合医院在公共卫生服务方面的预算资金极为有限,导致无法深入开展相关内容。相关科室的岗位吸引力不足、晋升渠道不完善、薪资待遇偏低,使得难以招聘到高层次公共卫生专业人才。相关专业人才匮乏的现状导致医院医防融合工作流于形式,取得的实际效果不佳。同时临床医学与公共卫生教育系统联系不紧密[7],导致两类专业人才知识结构、思想观念、技能水准相互分离,不利于推进医防融合工作。

2.3 共生环境困境

2.3.1 卫生政策体系呈碎片化

目前卫生政策体系构建着重于医疗服务、双向转诊、药品供应、医疗保障等方面,公共卫生服务能力及产生的实际效果难以通过客观指标进行衡量,行政部门对其关注度、重视度、支持度不足,导致公共卫生与预防医学领域政策供给侧改革进程滞后,使得卫生政策体系耦合性不强,存在碎片化的局限性。

2.3.2 公共卫生工作的社会认可度不高

社会公众聚焦于医疗服务的救治效果,而三级综合医院开展健康教育与健康促进、疾病监测、健康管理等工作的关键性作用未被社会公众所重视及认可。公共卫生相较于医疗服务,在公众认知中存在作用不明显、影响力弱、存在感低的主观印象。不合理的社会认知偏差容易对医防融合工作产生错误观念。

3 共生理论视角下盐城市第三人民医院医防融合工作的实践及探索

3.1 选择合理的共生单元

3.1.1 强化顶层设计,突破管理障碍

盐城市第三人民医院以建立现代化医院管理制度为抓手,通过现有职能部门的职责范围梳理及分析,结合医院发展的需要,根据专业高效、目标明确、责权利一致、分工协作、科学管理的部门设置原则,对行政职能科室的组织架构进行优化调整。优化组织结构,成立公共卫生与预防保健处,对接卫生行政部门相关科室及疾病预防控制中心;负责该院和地段的多发病、传染病的预防工作,认真落实传染病防治法,并根据有关文件精神要求,制定该院传染病防治方案及具体措施;积极开展督查工作,指导全院传染病的防治工作并做好疫情报告和统计;同时,负责组织安排全院职工的体检、普查、普治和预防保健工作,并按照有关规定处理职工诊治、病休工作;积极开展卫生知识宣传,健全清洁卫生管理制度;配合开展社区医疗和健康教育工作,积极开展、督促、检查、指导该院和地段的爱国卫生运动,定期宣传卫生知识;协助完善清洁卫生制度,做好除害灭病工作。

3.1.2 积极开展公共卫生项目,促进工作模式转变

利用主题教育日积极开展公共卫生项目,形成“走出医院、走进社区、走进家庭”的工作新思路,探索医防融合工作新机制,与医共体内成员单位密切协作,开展健康教育与健康促进活动。定期举办糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、高血压等专题知识讲座,开展社区义诊、建档立卡、入户随访、健康知识科普等服务,重视环境危险因素和行为危险因素在疾病防治中的关键作用,融合有效资源对医疗和预防工作进行结合和衔接,形成“未病早预防、小病早管理、大病早治疗”的医防融合体系。

3.2 建立高效的共生环境

3.2.1 推动医共体内健康信息共享

通过健康档案共享,医共体内可以实现信息共享和传递,方便临床医师进行诊疗决策和治疗方案制定。同时,也可以实现区域内居民健康信息的全面掌握,方便临床医师进行全面评估和综合治疗。加强县域全民健康信息平台的规范化和标准化建设,依托平台推进盐城市第三人民医院和医共体成员单位信息系统互联互通和信息共享,升级改造县域医共体成员单位信息系统,支持医疗与预防业务融合,加强对医疗服务、公共卫生服务、签约服务、财务管理、人事管理和绩效管理等的技术支持[8]。建立并完善远程医疗服务网络,以盐城市第三人民医院为纽带,推进远程会诊、远程影像、远程心电、远程病理、远程检验“五大”中心覆盖到所有乡镇卫生院(社区卫生服务中心)。

3.2.2 加强医防融合人才队伍培养及建设力度

根据卫生事业发展规划和医疗资源布局,结合盐城市第三人民医院南北院区所处区域位置和主要服务人群的特点,进一步明确医防融合功能定位,实现错位发展。创新医防融合人才培养培训模式,岗位培训要结合医防融合的工作特点,针对专业技术人才职业发展和工作需要,开展人才理念更新、知识更新拓展、科学精神和职业道德养成、实践能力提升、团队合作、技术适应、创新创业等能力提升训练[9],重在完善知识结构、增强综合素质、提升岗位适应和职业发展能力。

3.3 选择适宜的共生模式

3.3.1 通过医共体内帮扶强化医防融合工作深度

通过派驻全日制医师、组建联合病房定期对医共体成员单位进行技术指导,医共体成员单位定期派出人员到盐城市第三人民医院跟班进修学习医疗、医技、护理、院感、管理等先进理念、先进经验,不断提高医共体成员单位的综合服务能力,逐步实现“小病不出县,大病不出市”。在盐龙街道社区卫生服务中心开设康复医学专业和全科医学专业两个联合病房,在大纵湖镇卫生院建立外科联合病房(普外科、骨外科为主;妇科、泌尿科为辅),用于收治基层常见病、多发病及下转的慢性病和康复期患者。盐城市第三人民医院派驻医务人员和管理团队与盐龙街道社区卫生服务中心、大众湖镇卫生院共同做好家庭医生签约服务,将公共卫生和健康管理等纳入签约服务项目,推动全科医生由服务守门人向健康守门人的角色转变。

3.3.2 将绩效考核方案作为有力抓手

组建质评员队伍,制定切实可行的医防融合绩效考核方案,模拟第三方视角定期进行追踪检查,通过抽查部分临床医技科室来评价职能部门监管的痕迹和成效,并将评价结果与综合目标管理责任制考核相结合[10]。建立医防融合多维分层反馈机制,将质评、考核结果分别以《质评简报》《职能部门反馈表》《医院质量与安全通报》形式向院部领导、职能部门、临床医技科室分层反馈。相关问题落实部门存有争议时,提交医院质量与安全管理委员讨论决定。

4 盐城市第三人民医院医防融合的工作成效

4.1 运行指标持续提升

该院医共体运行监测指标显示:医共体帮扶及下转患者情况良好。远程医疗服务定价施行了医共体内纵向分配利益机制,上级医院向下级单位派出专业技术和管理人才人次数、下级单位赴上级医院进修学习人次数、向基层医疗卫生机构转诊的人次数均有不同程度提升,见表1。

表1 医共体运行监测指标及同期比较

4.2 发挥出区域性核心医院的龙头作用

通过理事会的统一协调,统筹规划医共体内各成员单位的功能定位和职能分工,“医共体”内所属基层医院与盐城市第三人民医院签订长期协作协议,积极实行分级负责、双向转诊,形成了急重症病人在该院住院、慢性病人和恢复期病人在基层医疗卫生院康复的服务模式,不但减轻了该院门诊压力,还发挥了核心医院的功能。独立设置公共卫生和预防保健处后,加深了与医共体成员单位、疾病预防控制中心、公共卫生中心等机构的协作关系,组建医防融合工作小组并每2个月召开一次联席会议。为医共体成员单位提供专业培训和技术支撑,体现辐射带头作用,逐步实现以健康为中心的现代疾病管理模式。

4.3 建立双向转诊绿色通道

制定双向转诊工作制度,明确双向转诊规范路径和流程图,定期与医共体成员单位就双向转诊工作中存在的问题进行沟通,并由专人负责统一协调双向转诊工作,为患者双向转诊开通了绿色通道。2022年共转诊41,754名患者并都得到了有效救治,有效缓解群众“看病难”问题,逐步形成分级诊疗、有序就医的格局。

4.4 突出专业特色,建立技术帮扶机制

充分发挥盐城市第三人民医院专业特色和管理优势,定期组织专家对医共体成员单位的诊疗技术和质控管理进行针对性指导,做到了管理、技术下沉基层。通过“人员下沉、管理下沉、服务下沉”,整体提升医共体的医防融合服务能力。为了强化优质医疗资源下沉基层,该院组织专家团队到医共体成员单位进行业务指导,基层医务人员到该院进修、学习和培训,基层医院新进人员在医共体内统筹轮换培养。

5 思考与建议

5.1 强化制度建设是推进医防融合工作的保障基石

从顶层设计出发厘清医疗和预防的职能重点,在此基础上构建整合型医疗服务体系,强调服务的连续性和系统性,进而实现全方位全生命周期的管理过程。实践探索过程中发现,医务人员参加过医防融合相关知识培训的比例仅为23.94%。应以岗位胜任力为导向培养专职复合型实用人才,建立健全培训清单和轮岗机制,注重业务实绩和能力提升,使其兼备公共卫生思维和应急处置能力。

5.2 信息赋能和互联互通是推进医防融合工作的强力支撑

信息融合程度不足导致的信息渠道不畅通是限制盐城市第三人民医院医防融合工作的主要因素。因此,需以智慧化健康管理为切入点,打造以三级综合医院为技术支撑,以医共体成员单位为联系纽带,以家庭医生团队为基层网底的医防融合服务新模式,并打通医疗和公共卫生信息平台通道,实现医共体内就诊结果的互查互认。利用大数据建立区域健康信息平台,推动疾病延续性管理和监测预警。

5.3 绩效激励是推进医防融合工作的内在动力

盐城市第三人民医院实践探索过程中发现,医务人员的医防融合工作知晓率仅为33.14%。部分医务工作者观念陈旧,对医防融合工作产生抵触情绪。因此,需将医防融合工作纳入目标管理和综合考核体系中,与绩效奖金分配、项目资金核定、评奖评优相挂钩,通过正向强化使其主动承担公共卫生职责,弥补医防融合意识薄弱的问题。同时,医共体内签订医防融合包保协议,依据发病率降低程度、康复恢复情况、健康素养提升程度兑现经费下拨额度,监督责任落实情况并形成持续改进闭环管理。