基于政策扩散理论的我国家庭医生签约服务政策推广路径与动因分析

梅 杰,刘 霞,万兆伟,张嘉颖,李欣咪,王军永

(1.江西中医药大学中医药与大健康发展研究院,江西 南昌 330004;2.江西中医药大学中医学院,江西 南昌 330004)

家庭医生签约服务是引导社区居民基层首诊、推动分级诊疗制度有效落实的关键[1],对改变居民就医行为、提高分级诊疗制度的依从性,缓解“看病难”问题和提高群众的健康水平具有重要作用。近年来,在国家政策推动下, 各地积极探索实践, 相继通过多种形式推进家庭医生签约服务, 取得了有效进展, 积累了大量宝贵经验, 但同时也存在着一些突出问题[2]。目前,既有文献对我国家庭医生签约服务现状及影响因素[3]、实施效果评价[4]、绩效考核指标体系构建[5]、资源配置公平性[6]、政策文本的量化评价[7]、影响家庭医生签约服务的问题及其严重性[8]、政策执行的制约因素与优化路径[9]和国外家庭医生签约服务对我国的启示等[10]都进行了不同程度的探讨,但关于我国家庭医生签约服务政策是如何在全国推广开来的,这一政策推广的路径有何特点,政策扩散的动因又是什么的分析较为缺乏。

政策创新扩散理论最初是从传播学、社会学、情报学等学科中衍生而来,是一种通过量化政策文本来描述与分析某一领域政策扩散的特点与模式、扩散过程的运行机制与制约因素、扩散动因与影响要素等的理论方法[11]。

本文以“家庭医生”作为关键词,在我国31个省(自治区、直辖市)人民政府、发展和改革委员会、财政厅、卫生健康委员会、中医药管理局等相关部门网站以及北大法宝数据库中检索,收集各省级政府层面最早发布的家庭医生签约服务政策文件和“政策发布时间”等数据,共收集得到省级家庭医生签约服务政策文件31份。基于政策扩散理论,对我国家庭医生签约服务政策的推广路径、扩散特点、扩散动因进行系统全面的分析,为促进下一阶段我国家庭医生签约服务的高质量发展提供有益的借鉴。

1 我国家庭医生签约服务政策的推广路径与特点

1.1 我国家庭医生签约服务发展的3个阶段

本文基于相关文献[12],将目前国内家庭医生签约服务的发展划分为试点探索阶段、渐进推广阶段和全面实施阶段3个阶段。

1.1.1 试点探索阶段:2008-2011年

2009年,新一轮医药卫生体制改革的启动加速了我国家庭医生制度的引入与发展;2010年,北京在东城区、西城区、丰台区开展家庭医生式服务试点;2011年,上海在长宁、闵行等10个区率先启动了家庭医生制度试点。这一阶段国家和省级层面虽未正式建立家庭医生签约服务制度,但是部分先行地区已经进行家庭医生签约服务的试点探索,为我国制定家庭医生签约服务制度积累了丰富经验。

1.1.2 渐进推广阶段:2012-2015年

2011年,国家印发了《关于建立全科医生制度的指导意见》,确定了建立全科医生制度的指导思想、基本原则和总体目标,并提出推行全科医生与居民建立签约服务关系。2012年2月和5月,北京市和山东省分别首次印发了省级层面家庭医生签约服务政策用于推广两地试点经验。随后,上海市、广东省、浙江省又分别于2013年、2014年和2015年印发了各自省级层面政策来试点和推广家庭医生签约服务制度,同时也为我国家庭医生签约服务政策的正式制定和扩散奠定了基础。

1.1.3 全面实施阶段:2016年至今

在总结前期各地家庭医生签约服务试点经验基础上,2016年5月我国正式印发了首份国家层面的家庭医生签约服务政策——《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》,家庭医生签约服务政策开始在我国各省份全面扩散。截至2017年10月,全国31个省(自治区、直辖市)均出台了省级层面的家庭医生签约服务政策,家庭医生签约服务覆盖范围不断扩大,家庭医生签约服务政策扩散进入加速发展阶段。这一阶段,我国家庭医生签约服务正在全国范围内大力推行,相关政策也在不断完善中发展创新。

1.2 我国家庭医生签约服务政策推广的特点

1.2.1 政策扩散的时间特征

2012-2017年,共有省级层面的家庭医生签约服务政策文件31份,家庭医生签约服务政策在省级政府间的扩散效应明显,扩散曲线(见图1)呈近似S型分布,具有时间聚集效应。根据该曲线结合相关文献,可将家庭医生签约服务政策扩散过程分为政策扩散缓慢期、政策扩散爆发期和政策扩散平稳期3个阶段。2012年1月-2015年12月为政策扩散缓慢期:2012年1月-2013年6月只有北京、山东、上海3个省份发布了家庭医生签约服务政策,政策扩散不明显;2013年7月-2015年12月家庭医生签约服务政策开始扩散到广东省和浙江省。2016年1月-2017年6月为政策扩散爆发期,这期间在中央高位推动和创新先行者示范引领等作用的驱动下全国共有23个省(自治区、直辖市)相继发布了家庭医生签约服务政策。2017年7-12月为政策扩散平稳期,这期间全国最后3个省(自治区、直辖市)全部印发家庭医生签约服务政策,扩散速度逐渐变缓。

图1 家庭医生签约政策扩散时间分布情况

1.2.2 政策扩散的空间特征

根据分析结果来看,最早发布家庭医生签约服务政策的省(自治区、直辖市)主要分布在华北、华东和华南地区,在全国率先发布省级层面家庭医生签约服务政策的是华北地区的北京市,其次是华东地区的山东省,然后是华东地区的上海市和华南地区的广东省(见表1)。我国家庭医生签约服务政策在省级政府间的扩散在空间维度上具有以下特征:①体现出明显的近邻效应,即政策在相邻地区的省份之间的扩散速度更快。如华北地区的北京市在2012年2月颁布家庭医生签约服务政策后,华东地区的山东省2012年5月随即颁布省级层面的家庭医生签约服务政策。在北京市和山东省的带动下,上海市、浙江省和安徽省的家庭医生签约服务政策陆续出台。在北京市印发省级家庭医生签约服务政策后,华北地区的另外4个省份也陆续发布家庭医生签约服务政策。至此,华北成为全国范围内首个完成家庭医生签约政策省级扩散的地区。在湖南省出台家庭医生签约服务政策以后,贵州省、湖北省和江西3个省的家庭医生签约服务政策相继印发。②具有自上而下的层级扩散特征,即中央层面的政策发布后各省级纷纷响应并发布家庭医生签约服务政策。2016年5月《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》印发后,全国23个省(自治区、直辖市)相继出台了家庭医生签约服务政策,这也基本符合我国医改特有的“中央顶层设计和宏观指导-地方自主创新-形成国家级政策-政策扩散与制度完善”供给侧改革路径[13]。③呈现出“东-中-西”的演进特点。我国家庭医生签约政策的扩散呈现出由东部发达地区向中西部经济落后地区辐射的规律。东部经济中心处于政策领先地位,成为中西部地区家庭医生签约服务学习和效仿的主要对象,形成省级政府间家庭医生签约服务政策的横向扩散。在各地区的家庭医生签约服务政策扩散中,最先完成地区范围内省级政府政策扩散的是华北地区,以天津市印发家庭医生签约服务政策为标志;较早完成政策扩散的是华东地区;最晚完成政策扩散的是西北地区。2017年7月以后才出台家庭医生签约服务政策的3个省份中就有2个位于西部地区,其中新疆维吾尔自治区是西部地区同时也是全国最后一个制定家庭医生签约服务政策的省份。

表1 各省份家庭医生签约服务政策扩散空间分布情况

1.2.3 政策扩散能力比较

各级政府响应国家政策的时间长短和各级政府发布某一项政策的时间先后是考察一级政府政策创新能力的重要标准[14]。本文借鉴已有文献中所使用的政策扩散速度计算公式[15],以家庭医生签约服务政策的相关数据为基础来计算各省级政府的政策创新扩散指数并排名。根据政策扩散速度公式:V=(Tn-T1)/(Tl-Tm)可测算出各省级政府的扩散速度。其中V的数值越大,提示政策扩散的速度越慢。根据政策创新扩散指数公式:S=1-(Tn-T1)/(Tl-Tm)可计算出各省级政府政策创新扩散指数,从而判断各省级政府的政策创新扩散能力,其中S的值越大说明响应中央政府的间隔时间越短,表示该地方政府政策扩散能力越强。有5个省份的政策创新扩散指数S>1,说明这些省份在国家家庭医生签约服务政策正式发布前就已发布了省级相关政策。政策创新扩散能力排在前五位的分别是北京市、山东省、上海市、广东省和浙江省,其中又属北京市的政策创新扩散能力最强;政策创新扩散能力排在后三位的是青海省、海南省和新疆维吾尔自治区。政策创新扩散能力强的大多属于华北和华东地区,政策创新扩散能力较差的省份多分布于我国西北地区。见表2。

表2 各省(自治区、直辖市)家庭医生签约服务政策创新扩散指数

2 我国家庭医生签约服务政策扩散的动因分析

对于政策创新扩散相关影响因素的分析是理解扩散路径的发生逻辑、解释扩散路径的关键所在。影响政策扩散的动力来源具有一定的复杂性,政策创新扩散的动因可从本质上分为内部因素和外部因素,内部因素指辖区的属性和政府特征,外部因素指全国性和区域性扩散因素。

2.1 家庭医生签约服务政策扩散的内部影响因素

2.1.1 经济因素

一项公共政策从提出到列入政府议事日程再到制定和执行等各个环节都需要大量的资金投入,同时在政策执行过程中存在着各种障碍性因素可能导致政策的低效率甚至失败。北京、山东、上海、广东、浙江等省份率先出台家庭医生签约服务政策是因为在经济发达的东部省份政府更有能力去承担政策创新扩散带来的成本和风险,这与吴开松[16]等学者得出的结论相一致。西部地区家庭医生签约服务政策大多出台较晚,可能是由于西部省份经济发展水平较低,卫生健康领域的基础水平相对薄弱,并不具备短时间内实施家庭医生签约服务政策的条件。虽然西部一些省份尚未制定省级层面的家庭医生签约服务政策,但是部分省份的局部地区已经开始了积极探索,例如四川省的成都市、自贡市分别于2011年和2012年就开始提出建立家庭医生责任制。

2.1.2 治理因素

随着人口老龄化和生活方式改变,慢性非传染性疾病(NCDs)已经成为我国最大的健康威胁之一。随之而来的是医疗费用不断增长,疾病负担持续加重,医疗资源分布严重失衡等一系列问题日渐凸显,因此转变基层医疗卫生服务模式,加强顶层设计就成为当务之急。上海、浙江、山东、安徽、江苏等省份率先出台家庭医生签约服务政策可能是因为这些省份的老龄化程度较高,群众对看病就医和长期护理有强烈需求。政策制定者在制定政策时对某个问题严重性的判断和认知会构成决策者改革的动机[17],问题越严重,治理需求就越高。因此从2012年开始各省份的家庭医生签约服务政策便相继出台,且从东部沿海省份向中西部地区逐渐扩散,这也说明问题严重性对地方政府开展政策创新扩散具有直接影响。北京、上海、广东、江苏、山西、陕西等省份家庭医生签约服务政策扩散较快可能与这些省份人口受教育程度较高有关,广大群众作为家庭签约服务的主要受益者和重要推动者,其受教育程度越高对家庭医生签约服务的认可度越高,治理需求也就越大。

2.1.3 技术因素

一项政策从制定、下达到落实要经历多个环节,信息传递的速度、空间距离的限制等都可能影响落实效率和效果,信息技术能在某种程度上有效解决这些问题。北京、上海、山东、广东、浙江、江苏等省份家庭医生签约服务政策扩散较快还可能与这些省份的信息化水平较高有关,随着5G、大数据、云计算、人工智能等新一代信息技术的迅速发展,政策扩散方式发生深刻变化,信息技术发展对政策扩散影响也越来越大,不但改变了传统政策扩散路径,还提高了政策扩散的速度和覆盖程度。北京、上海、山东、广东、浙江、江苏等省份数字政府建设水平位于全国前列,说明这些省份深入推进数字政府建设,政府内部信息化水平高,政府各部门之间信息沟通顺畅有序,政策传递速度快,在很大程度上促进了家庭医生签约服务政策的扩散。

2.2 我国家庭医生签约服务政策扩散外部影响因素

2.2.1 纵向压力

北京市在全国率先制定省级家庭医生签约服务政策可能是因为北京作为国家政治中心,是中央精神的坚决贯彻者和中央决策的重要“试验田”。上海、广东、浙江、安徽、江苏、陕西、重庆等地省级层面家庭医生签约服务政策扩散较快可能是与其作为国家综合医改试点省份有关,政策制定明显受到中央政府自上而下的政治权威的影响。2016年1月-2017年6月间出台省级层面家庭医生签约服务政策的省份数量呈现出爆发式增长且呈现出自上而下的层级扩散特征可能是因为国家出台了家庭医生签约服务指导性文件《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》,家庭医生签约服务正式上升为国家战略。作为对中央信号的回应,部分省份陆续出台省级层面的家庭医生签约服务政策,以上分析都说明地方政府在政策制定的过程中很大程度上受到中央政府影响,来自上级政府的纵向压力是地方政府政策创新扩散的重要影响因素,这也与薛阳[18]等学者得出的结论基本一致。

2.2.2 横向压力

我国家庭医生签约服务政策在省级政府间的扩散在空间维度上具有明显的近邻效应,可能是因为处于同一级别且相邻地理位置间的省份不仅政治、经济、文化社会等环境具有一定的共通性,所面临的社会问题也具有一定的相似性。同时处于同一级别且位置相邻的政府往往处于同一标准的绩效考核体系中,往往将彼此视为竞争对手,因此当部分省份率先出台家庭医生签约服务政策以后,对于处于相同竞争环境且位置相邻的省份来说就产生了横向竞争压力。出于绩效考核和晋升需求,相邻省份的相关领导往往也可能会积极推动家庭医生签约服务政策出台,以提升未来的发展空间,争取获得更多的资源和权限。

3 建议

3.1 加强区域协调发展

首先,要促进区域经济协调发展。要以区域重大战略为引领,区域发展总体战略为基础,发挥战略效应,充分发挥各区域比较优势,推动东西部经济合作和区域协调发展,缩小地区发展差距。其次,要进一步缩小东、西部医疗差距。一方面,要发挥财政资金与社会资金的双重撬动作用,在加大中、西部地区卫生健康事业发展的财政投入力度的同时,鼓励东部地区社会资本投入中、西部地区发展医疗卫生事业;另一方面,中、西部地区要在人才交流、远程诊疗、学科建设等重点领域深化与东部地区之间的合作,加强国家区域医疗中心建设,促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。最后,要促进东、西部地区教育协调发展。各级政府要加大对中、西部地区的教育投入力度,为中、西部地区教育提供更多的资金和政策支持,同时要以加强合作等方式促进中、西部地区教育资源的共享和优势互补,提升中、西部地区人口受教育程度。

3.2 增强政府信息化水平

各级政府在进行政策扩散时,要与大数据、互联网、云计算和人工智能等信息技术进行深度融合,充分发挥信息技术在政策创新扩散过程中的作用[19]。增强政府信息化水平一方面要推动政务信息共享,整合各级政府部门业务系统,实现数据规范采集、标准统一、实时更新、互联互通,加快打造一体化政务数据服务平台;另一方面要提升在线政务服务效率,加快构建以网上发布为主、多种发布渠道为辅的政策发布新格局,优化政策智能推送服务,将各种政策文件及时分级分类、集中统一向社会公布,加快推动家庭医生签约政策的扩散。

3.3 合理使用强制机制

强制机制作为一把“双刃剑”,虽然可以在较短时期内加快政策的扩散,但是会阻碍地方政策创新的自主性和积极性,缺乏因地制宜的创新,使得其难以发挥政策的应有效果,这与罗丹[20]等人得出的结论一致。因此,政策制定者应在恰当时机运用合适力度对下级政府施加压力或提供支持。在政策扩散初期,上级政府要通过提高政治认同和加强财政支持等手段提高地方政府政策自主创新的积极性,加快家庭医生签约服务政策的扩散。在政策扩散缓慢阶段,决策者除了要使用强制性政策工具之外,还要着眼于完善政策体系构建、建立相应的监督考核长效机制[21],推动家庭医生签约政策扩散有条不紊、健康有序地进行。

3.4 优化同级政府间学习和竞争机制

首先,中央政府可以尝试分级分层次开展家庭医生签约服务示范区申报、评选工作,树立先进典型,充分发挥标杆引领带动作用,并实施分阶段的督导检查和标准化考核,进一步强化不同地区和省份政府之间的良性竞争,形成先行先试、逐渐推广的政策局面。其次,要建立健全不同省份间的政策沟通网络。政府作为政策创新的主体,应该借助互联网和大数据分析等技术,建立一个政策交流和信息共享平台,加强不同地区政府间的交流与合作,及时学习各地公布实施的家庭医生签约服务政策。最后,要有针对性地建立政策咨询制度,发挥卫生健康战略智库和专家学者在家庭医生签约服务政策制定方面的政策建议与决策咨询作用,因地制宜加强政策创新。