玻璃体腔注射Ozurdex术后感染性眼内炎2例

王倩 原公强 张静静

例1 男性，49 岁。因“左眼视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿（branch retinal vein occulusion macular efema，BRVO-ME）行玻璃体腔注射Ozurdex 术后6 d，视物不见1 d”于2021年12月9 号入院。既往高血压病史2 个月余，最高150/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未治疗，否认其他病史。眼部检查：右眼视力0.6，眼压16 mmHg，眼前节及眼底未见异常，左眼视力眼前指数，眼压8 mmHg，结膜混合充血，角膜透明，内皮面大量KP，前房中深，房闪（++++），细胞（++++），前房可见积脓约1 mm，瞳孔圆，瞳孔区见膜状渗出，晶状体混浊，玻璃体混浊，眼底窥不清。B 超显示：左眼玻璃体内可见中量点状回声及强回声团块伴声影，视网膜在位（图1）。急诊入院行玻璃体切除术+玻璃体药物注射术（万古霉素1 mg、头孢他啶2.25 mg、地塞米松0.4 mg）+Ozurdex取出，术中取玻璃体液培养显示：表皮葡萄球菌（+），术后给予全身及局部抗炎抗感染治疗，术后第1天：左眼视力手动/20 cm，眼压15 mmHg，结膜混合充血，房水细胞（+++），房闪（+++），晶状体混浊，玻璃体混浊，眼底朦胧（图2），术后第二天再次行玻璃体抽吸术+玻璃体药物注射术（万古霉素1 mg、头孢他啶2.25 mg、地塞米松0.4 mg），术后患者眼部情况逐渐好转，出院时左眼视力0.1，眼压10 mmHg，球结膜混合充血，房水细胞（+），房闪（+），晶状体混浊，玻璃体腔清，视网膜在位（图3）。术后半个月左眼因并发性白内障进行白内障超声乳化抽吸术+人工晶体植入术，术后1、2.5、3.5 个月因左眼黄斑水肿进行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗，第3次注药前左眼视力1.0，眼压13 mmHg，前后节未见明显异常。

图1 A示术前检查；B示术后第1天检查；C示出院时检查

图2 A示术前检查；B示术后第1天检查；C示出院时检查

例2 女性，64 岁。因“右眼BRVO-ME 玻璃体腔注射Ozurdex 术后6 d，眼前黑影飘动3 d”于2022年10月17 号入院。既往糖尿病病史10年，高血压病史10年，药物治疗。眼部检查：左眼视力0.6，眼压20 mmHg，眼前节及眼底未见异常，右眼视力手动/10 cm，眼压18 mmHg，球结膜混合充血，角膜轻度水肿，前房中深，房水闪辉（++++），细胞（++++），下方可见积脓约3 mm，瞳孔圆，瞳孔区见膜状渗出，晶状体混浊，玻璃体混浊，眼底朦胧。B 超显示：右眼晶状体回声增强，玻璃体内可见大量细弱点状回声，视网膜在位（图4）。急诊入院行玻璃体切除术+玻璃体药物注射术（万古霉素1mg、头孢他啶2.25 mg、地塞米松0.4 mg）+Ozurdex 取出，术中取玻璃体液培养显示：金黄色葡萄球菌（+），术后给予全身及局部抗炎抗感染治疗，术后第1 天：右眼视力指数/20 cm，眼压30 mmHg，结膜混合充血，角膜水肿，房水细胞（++），房闪（++），玻璃体混浊，隐见视盘轮廓，视网膜在位（图5），感染已基本控制，为巩固治疗效果，术后第2 天再次行玻璃体药物注射术（万古霉素1 mg、头孢他啶2.25 mg、地塞米松0.4 mg），出院时右眼视力眼前指数/20 cm，眼压15 mmHg，球结膜混合充血，房水细胞（+），房水闪辉（++），玻璃体腔清，视网膜在位（图6）。

讨论地塞米松植入物Ozurdex是一种装载0.7 mg地塞米松的可生物降解的缓释植入物，1 次玻璃体腔内注射，药效可维持6个月，具有作用时间长、安全性好等优点，对视网膜静脉阻塞继发的黄斑水肿、糖尿病性黄斑水肿、非感染性葡萄膜炎效果较好，Ozurdex 植入术后主要不良反应是结膜出血、眼部疼痛、高眼压、白内障、玻璃体出血、感染性眼内炎等，而感染性眼内炎是最严重的并发症。

感染性眼内炎最常见的细菌来源是正常结膜菌群的葡萄球菌（65.4%）或口咽部的链球菌（30.8%）［1］，本次这两例眼内炎培养结果显示为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，来源于正常结膜菌群的可能性大，可能是眼部消毒不到位引起，有证据指出，术前用稀释的聚维酮碘冲洗结膜囊至少30 s，是降低感染风险最有力的支持证据［2］。关于Ozurdex注射相关性眼内炎报道较少，目前随着注射次数的增加，其发生率也在增大，在一项大型研究中报道，玻璃体腔注射Ozurdex术后眼内炎的发生率为 0.13%［3］，VanderBeek 等［4］发现玻璃体腔注射类固醇术后眼内炎的发生率约是抗VEGF 相关性眼内炎的7 倍。发生原因可能为：（1）Ozurdex 的注射针头为22G，切口直径较大，细菌容易进入玻璃体腔；（2）与类固醇激素的免疫抑制作用相关，在一项实验诱导的细菌性眼内炎中，玻璃体腔注射曲安奈德可导致较高的培养阳性率和较高的炎症程度，提示眼部免疫反应受损［5］。

目前，关于Ozurdex 术后感染性眼内炎的治疗标准不明确，眼内炎玻璃体切除术研究组指出，对于视力严重下降的患者立即行玻璃体切除术可明显改善预后［6］，Goel、Mahalingam 等［7，8］建议进行玻璃体切除术并取出植入物，可能原因是细菌会附着在植入物上成为感染源，本次研究中的两例均立即进行玻璃体切除术，取出植入物，联合玻璃体腔注射抗生素，术后感染控制效果好。如何将植入物从玻璃体腔取出可能是一个难题，据报道，如果植入物易碎，可以用镊子将其夹碎，然后用玻切头吸除［9］，而我们这两例患者因Ozurdex植入时间较短，植入物较硬，镊子不能夹碎，最终通过23G切口用镊子完整夹出。因此，对于Ozurdex 注射相关性眼内炎积极进行玻璃体切除术联合植入物取出能明显改善患者预后。

Ozurdex 注射术后眼内炎是一种严重并发症，目前没有规范的治疗标准，本研究中的两例眼内炎感染控制较快，术后效果较好，因此，急诊行玻璃体切除联合植入物取出及玻璃体腔注射抗生素是治疗Ozurdex注射术后眼内炎的一种有效方法。