中西医结合治疗痰瘀互结型稳定型心绞痛研究进展

高庆庆 苏士印

（1.山东中医药大学硕士研究生2020级，山东 聊城 252000；2.聊城市中医医院急诊科，山东 聊城 252000）

稳定型心绞痛（Stable angina pectoris，SAP）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）中较为常见的一种类型，属于慢性心肌缺血综合征，通常指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。SAP 根据临床证候特点归属于中医学“胸痹”“心痛”等范畴。“心痛”的病名在马王堆古汉墓出土的《五十二病方》中首次出现，《黄帝内经》对其也有详细论述；而“胸痹”最早记载于《灵枢·本藏》：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”。现代医学认为SAP 的重要病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块相对稳定，急性因素如血栓等出现比较少；而病变冠状动脉出现血流量不足，患者在运动时，会有心肌缺血，表现为胸闷、胸痛、喘息等症状［1］。中医视动脉粥样硬化（AS）为“痰”，痰由津凝；视血管栓塞和血流动力学改变为“瘀”，瘀为血滞，血瘀是指血液的循行迟缓和不流畅的病理状态，因此痰瘀互结证为SAP 的常见证型。痰瘀互结型SAP 患者的临床表现较稳定，主要是由劳累、情绪激动、排便用力、寒冷、饱餐等诱发的阵发性、前胸压榨性或窒息样疼痛。如果不能进行合理的早期治疗会造成很多并发症，常见的并发症有心律失常、心力衰竭、心肌梗死，严重时甚至会导致猝死，大大影响了患者的生活质量和生命安全。及时干预和有效治疗，可极大地降低病死率、减少并发症、改善患者预后。现将近年来对SAP的研究进展综述如下。

1 病因病机

1.1 中医病因病机 现代医家对于胸痹心痛病因病机的论述比较复杂，也没有统一的阐述，随着中医学理论的发展和临床经验的不断积累，各医家对本病的研究更加具体。近代就有中医学家认为“血瘀”为胸痹的主要病机，而田嘉禾［2］则认为“痰浊”也是本病的重要病机，并提出痰瘀互结型冠心病心绞痛，临证主张“活血化瘀”与“化痰祛浊”并重。对于SAP 的发病机制，唐世球［3］认为气阴两虚乃胸痹的主要病因病机。而王凤荣认为本虚标实乃心系疾病的病机，发病的主要病理基础为痰瘀阻滞心脉，本虚可为肾中阳气不足或脾胃功能衰退，标实则主要表现为痰湿闭阻血脉，从而致使该病发生发展［4］。还有医家［5］认为胸痹的主要病理基础是心脉瘀阻，而瘀血形成又与寒邪凝滞、痰浊痹阻、气机阻滞及气血阴阳不足等因素联系紧密。聊城市名中医药专家、聊城市中医医院急诊学科带头人康广山主任医师总结临床经验，认为痰瘀互结型SAP 患者机体在饮食结构改变、吸烟酗酒、心理压力等因素作用下津化痰、血生瘀，而痰可生瘀、瘀可生痰，痰浊血瘀相互搏结闭阻脉道而为病。

东汉末年著名医学家张仲景最早提出“胸痹”的病名，首次在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中将胸痹、心痛同时提出，并明确胸痹心痛总的病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，是为“阳微”，下焦阴寒气盛，是为“阴弦”，认为此乃本虚标实之证；在里面明确强调了本病的证候特点，同时对其病因病机进行了详细的分析，制定了至今仍被广泛使用的方剂。也有医家认为心痛是胸痹的表现，“胸痹缓急”，心痛时发时缓则是该病特点。隋朝医家对胸痹也有新的认识，巢元方于《诸病源候论》中提出，血脉壅塞，饮水结聚而不散则成痰。他认为“痰”为胸痹发病的重要因素［6］。朱丹溪在《丹溪心法》中首次提出，自郁成积，积而成痰，痰夹瘀血为患，而成窠囊，阐述痰瘀互结是人体动脉中斑块血栓形成的主要原因。

1.2 西医病因病机 根据西医理论，SAP 主要是在AS导致冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于短时间内心肌负荷增加，冠状动脉血液供应与心肌代谢需求之间的急剧不平衡所引发的一类临床综合征，是冠心病发生发展过程中一个相对稳定的阶段；所以普遍认为AS 是SAP 最常见的病因，且SAP 发病机制主要是在冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上需氧量的增加。目前，临床治疗SAP 通常以缓解疼痛，减少发作次数及预防心肌梗死、猝死等为主［7］。

2 中医治疗

2.1 内治法 在东汉末年，著名医学家张仲景就根据胸痹心痛病机的不同，制定了至今仍被广泛使用的方剂。《灵枢·厥病》提出“五脏有病，病气逆于心而致心痛”，阐明因发病时临床表现的侧重不同，将本病分属五脏，同时又对本病的预后进行了详细的论述。北宋初期王怀隐、王祐等奉敕编写的《太平圣惠方》在分析整理各大医家治疗心痛方法的同时，对于心痛的不同证候特点又分别发表了“治卒心痛诸方”“治九种心痛诸方”“治诸虫心痛诸方”“治久心痛诸方”等篇目，进一步细化了心痛的治疗用药。明代官吏兼医学家王肯堂在《证治准绳·杂病》中言：“心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉”，总结了前人对本病认识的不足，强调心痛有别于胃脘痛，需分而治之。最早应用补气化痰法治疗胸痹心痛的案例出现在晋代著名医学家葛洪的《肘后备急方》中［8］。

胸痹心痛患者的病机随病程发展而在不断变化，且不同的医家有不同的思路和诊疗方案。现代医家邓铁涛治疗本病早、中期多以心气虚兼痰浊为理论基础，他认为后期则多见兼瘀或痰瘀，故多以益气袪痰化瘀为治疗原则，以此为根据创制了有名的温胆加参汤［9］。张继东教授认为胸痹心痛患者多见于中老年人，以心气虚、瘀阻血脉为基本病机，于是注重“通”字，治疗以通络活血、益气止痛为主，创制出舒脉饮，随证加减治疗［10］。翁维良教授认为本病的基本病机为血瘀、气虚、气滞，而三者又息息相关，因此在治疗时多以活血、益气、理气三者并施［11］。国医大师张琪教授认为冠心病的病位在心，但与肾密切相关，病机多是年老肾气不足，加之瘀血阻滞血脉，因此治疗时尤为重视补益心肾，并以活血化瘀法为主通血脉之痹阻，尔后视病之所在，随证加减［12］。于水生［13］认为气血阴阳亏虚为本病的病机，其主要的致病因素是瘀血、痰浊，因此明确表示治疗的重点为扶助正气，应用其创制的方剂益气补血化瘀汤（黄芪、丹参、太子参、川芎、熟地黄、当归、赤芍、桃仁、地龙、甘草、三七粉），随证加减，治疗冠心病患者，改善血液黏稠度、血管阻力、血管弹性。在汤方中黄芪与太子参能够发挥出扶正补气的效果，从而保证机体心气充足，有益于气血津液的正常运行［14］；另外再加上调和诸药的甘草，可以协同诸药加强益气强心、补血化瘀的功效［15］。

2.2 外治法 唐代医学家孙思邈在其著作《千金要方》中反复提到，医家须“知针知药”，并认为“针灸之功，过半于汤药矣”。其主张针、灸、药联合应用，不限于一法一方，总结诸法之长，取长补短，达到整合运用的最佳境界［16］；尤其在对胸痹内治法进行创新的同时，开创了熨法、针灸等外治法。熨法疏通体表经络，在其中使用熨背散，例如调节脏腑的功能，熨法就可以使药力透过温热体表疏通背部腧穴经络，以达到治疗胸痹的目的；在运用灸法时，需要多采用足少阳胆经和足厥阴肝经的腧穴，可以调畅肝胆气机，调控一身之气，进而调和气血阴阳，气通则痹止［17］。大多中医认为外治法的基础多以穴位为重，采用针刺、敷贴、推拿等不同治疗方法，它们的互相结合如针刺与艾灸结合、针药结合治疗效果更加明显［18］。

3 西医治疗

《稳定性冠心病诊断与治疗指南》［19］中指出SAP 的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。非药物治疗主要包括生活方式的干预，平常饮食的控制，患者要注意低盐、低脂饮食，要注意合理的作息，避免过度的劳累以及情绪激动。在SAP 的治疗中，增加冠状动脉血流量、减少心肌做功和防治AS是冠心病SAP的原则。就目前来说，药物治疗仍然是本病基础和首选的治疗方式。临床上常规的药物治疗包括阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集的药物；可以调脂、稳定斑块的他汀类药物；还有β-受体阻滞剂，可以改善心肌缺血、减慢心率、降低心肌的耗氧量；常见的改善心肌能量代谢的药物有曲美他嗪；钙离子通道阻滞剂即阻断细胞膜上的钙离子通道，从而降低细胞内钙离子浓度，可以控制血压而且安全性较高，在防治心绞痛方面有较多应用；还有常用的硝酸酯类药物可以扩张冠状动脉，改善心绞痛的症状。除了药物治疗之外，相对比较严重的冠状动脉狭窄还可以考虑支架植入治疗。而介入或者外科治疗可直接解除多数冠状动脉的固定狭窄，使冠状动脉恢复正常生理、供血得到改善。随着经济水平和科技的不断提高，内科介入治疗在世界范围内迅速发展，因其明显优势比如创伤小、恢复快等特色，让内科介入治疗被更多的患者及家属所接受。因此有人认为介入治疗是该病药物治疗的有益补充［20］。目前，为治疗SAP在临床上做的大部分实验的主要目的是预防心肌梗死、猝死，控制心绞痛发作，以及改善症状等［7］。因此，及早进行积极干预，在改善病证、减少心绞痛的发生、提高患者生活水平、降低心血管损伤等方面有着重大的意义。

4 小结

目前现代医家普遍认为冠心病位在心，也涉及肝、脾、肾、肺等脏，从五脏出发，辨证论治，虚者益之，实者损之，冷者温之，热者寒之［21］。有文献［22］明确表示没有发生心肌缺血或轻微心肌缺血（缺血低于10%）者，药物治疗的生存率明显优于血管再成形术治疗。与之相反，如心肌缺血中度（缺血范围超过10%）或中度以上者，给予血管再成形术治疗可提高患者的生存率。药物治疗在原则上有很多共同点，都是以降脂、稳定斑块、抗血小板等为基础，根据患者的实际情况，选择不同的用药方案。本文分析、归纳和总结了中医、西医治疗该病的不同方法和不同效果，中医治疗包括内治法和外治法，西医有药物疗法和非药物疗法，在临床应用时应结合患者具体病情加减化裁，不可孤立看待一方一法［23］，可将不同疗法互相结合，以提高效果及患者的生活质量，降低心绞痛发病率，在前人的治法基础上探求新的有效方法。