结合解剖学论证肾脏是糖尿病的惟一发病部位 *

许子阔 张启明

（1.山东中医药大学第一临床学院，山东 济南 250000；2.中国中医科学院医学实验中心，北京 100102）

消渴是先天不足、后天失养、饮食无节等因素导致的以多食、多饮、多尿、体质量下降为主要临床表现的疾患，其病名首见于《素问·奇病论》。《金匮要略》最早系统罗列了消渴的病因病机及治法方药，将其发病部位分为“上消、中消、下消”［1］，即为“肺脾肾”三脏。消渴在现代医学中多被归为糖尿病，即由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起的一组以慢性血糖增高为特征的代谢疾病群［2］，其起病隐匿，且早期无症状或症状较轻而多被患者忽略，久病则逐渐形成慢性并发症，最终引起全身各重要器官、多系统不可逆性损害。

1 中医学理论下糖尿病的脏腑归属

在中医学的“三消”理论中，上消表现为肺气虚，无力布津，津液不足，致渴且多饮，说明其发病症状与肺的生理功能失常关系密切［3］；中消表现为消谷善饥，饮食倍常，不生肌肉，此不甚烦，但欲饮冷，小便数而甜，病属中焦［4］，强调了中消的关键症状与中焦脾胃有关且重点强调“消”的症状［5］；下消表现为肾燥则渴，渴则引水，肾虚则不能制水，故饮水数升，小便亦数升［6］，说明该症状责之肾脏功能失常。由以上论述可知中医学所表达的上消、中消、下消，及归于肺脏的口渴多饮、归于脾脏的消谷善饥，以及归于肾脏的小便频数，更倾向于症状上的脏腑归属，而欠缺了对疾病本身脏腑归属的表达。《医学妙谛·杂症·三消症章》曰：“上消肺因心移热，二便如常饮水适。中消胃热食偏多，大便硬坚小便赤。下消肾热渴饮汤，耳叶焦干便淋沥，虽分肺胃肾三般，总是肾水不足得”［7］，《济生方》又言：“消渴之疾，皆起于肾”，同时众多中医学家通过不断的实践也得出消渴病因在肾［8］的结论。由此可知消渴病虽为“三消”，但肾脏虚损才是消渴的始发因素［9］。中医学理论体系认为，肾为先天之本，主藏精，是脏腑之化源，生命之根本，同时认为“精”是构成人体和维持人体生命活动最基本的精微物质［10］，由此可知肾脏作为糖尿病的脏腑归属，“肾精”不足是消渴病发生的重要因素［11］。“肾主藏精”是肾脏最基本机能，可分为“肾藏精”和“肾主气化”两个部分，其中肾藏精是指肾脏对精气的贮存和封藏并以此调节脏腑功能的作用，肾主气化是指肾精气化，产生能量推动和维持脏腑功能的作用，前者为后者提供物质基础，二者相互促进，互为依靠，共同完成肾脏的生理功能。所以若肾精无以充养阴液，虚火上燔，肺阴受损则口干多饮；肾精无以濡养固摄，开阖固摄失调，水谷精微直趋下泄，则见尿多；肾精无以助阳化气，阳气不达于外，则见四肢发凉、疼痛，进而引发疾病。由此可知肾脏为糖尿病的惟一发病部位，且体现在肾主藏精功能的异常上。

2 糖尿病的发病机制

在现代医学中，糖尿病是一组由多病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由胰岛素分泌和（或）利用缺陷引起，症状以口渴多饮、易饥多食、多尿、乏力和消瘦为主。正常情况下在面对由外界摄入体内的糖分时，人体通过胰岛β细胞分泌胰岛素促进组织、细胞对葡萄糖的摄取和利用，一方面加速葡萄糖合成为糖原［12］，贮存于肝和肌肉中，并抑制糖异生［13］，另一方面促进葡萄糖转变为脂肪酸，并贮存于脂肪组织，为生命活动提供能量储备。所以当病毒感染或化学毒物，直接或间接引发非免疫介导损伤β 细胞时，胰岛素分泌不足，使得胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，使其与靶细胞膜上胰岛素受体α 亚单位的结合量减少，胰岛素受体β 亚单位的酪氨酸残基磷酸化不足，被激活的受体内酪氨酸蛋白激酶随之减少，少量被激活的酪氨酸蛋白激酶致使细胞内耦联的胰岛素受体底物蛋白的酪氨酸残基磷酸化水平降低，影响了其经过胰岛素受体底物下游信号途径进行的逐级信号转导，使蛋白激酶、磷酸酶的级联反应减弱，最终表现为生物学效应低下，即葡萄糖转运糖原、脂肪及蛋白质的合成功能异常［14］。随着血糖含量的升高，血浆渗透压也会随之增高，刺激口渴中枢，表现为口渴多饮；血糖无法被正常利用，身体处于相对缺乏能量的状态，刺激摄食中枢，表现为易饥多食；机体获取能量以及对能量的储存能力减弱则见乏力；同时，长期脂肪的合成减少则见消瘦。总的来说，在现代医学的研究中糖尿病的发病机制为内分泌系统的功能异上，相应的临床症状则表现在同化异化系统功能异常中。同时有研究［15，16］表明中医学中的肾脏在现代医学中所属的解剖定位为泌尿、生殖、内分泌、神经等系统，其中内分泌系统属于肾主藏精功能的范畴，也说明了糖尿病的发病部位在肾脏，并体现在肾主藏精功能的异常上。

3 肾主藏精的解剖及执行结构

肾主藏精作为肾脏最基本的功能，由肾藏精和肾主气化两部分组成。基于中西医学研究目的的一致性（都在研究人体，维护人体的健康），可通过中医五脏功能建立与现代医学人体组成部分功能之间的对应关系，并以此给出肾主藏精功能的解剖结构以及其功能的执行结构。

3.1 肾藏精的解剖及执行结构 《中西汇通医经精义》中有“肾藏精”，《黄帝内经》曰：“夫精者，身之本也”，《备急千金要方》谓：“精者，肾之藏也”，可见肾为精封藏之所［17］。《素问·上古天真论》有云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻”，为现存医学典籍中有关“肾藏五脏六腑之精”的最早论述，医家多将其解释为肾中精气的盛衰与五脏六腑精气的盛衰密切相关［18］，并能调节人体生命活动。由此可知肾藏精分为“肾藏”和“精气”的实体和功能系统两个部分［19］，一方面肾脏具有对肾精的生成储存功能，同时肾精又在维系脏腑功能以及促进人体成长发育中起到重要作用；另一方面，肾亦为元阴元阳之脏，正气之根本，卫外固本的保障［11］。

体液调节系统是指具有体液调节功能的人体结构，其中体液调节是借助体液传送的所有产物以调节人体所有功能。激素和细胞因子作为该种产物是人体中具有特异性调节作用的物质，所以激素和细胞因子是体液调节功能的主要执行者，其可借助体液传送调节人体新陈代谢、生长发育、免疫、泌尿、生殖、循环功能。内分泌系统由内分泌腺和内分泌组织组成。内分泌腺为无管腺，其分泌的物质称激素，直接进入血液，随血液循环运送至全身，作用于特定的靶器官，以达到对脏腑功能的调节作用；细胞因子产生系统是指产生细胞因子，调节固有免疫和适应性免疫，促进造血，刺激细胞活化、增殖和分化功能的人体结构。由此可知一方面内分泌系统和细胞因子产生系统通过对激素以及细胞因子的分泌以及运输承载了肾脏对于肾精的释放和储存功能；另一方面激素以及细胞因子入血后的调节功能也践行了肾精在维系脏腑功能以及促进人体生长发育中的重要职责。

激素，是由内分泌腺或某些器官所分泌的生物活性物质，其主要功能为调节生理结构、化学结构以及促进营养物质的储存［11］，维持脏腑功能，促进机体稳态［20］。在执行过程中内分泌腺与能分泌激素的功能器官及组织分泌出可在细胞之间传递调节信息的激素进入体液，通过诱导终末信号来改变细胞固有功能，既产生调节效应，同时为了适时发挥精确的调节功能，当一次调节效应完成时，需要通过解离激素与受体、控制细胞内酶的活性等方式终止激素作用；细胞因子是指由多种细胞分泌、具有调节细胞生长分化并参与炎症反应的多功能小分子肽的总称，其通过结合细胞表面相应的细胞因子受体而发挥生物学作用，如促红细胞生成素（EPO）和白细胞介素-2（IL-2），其中EPO 能够促进骨髓中红细胞的增殖分裂，产生数量更多的红细胞，维持人体所需；IL-2 能够刺激活化的T 细胞生长和分化，增强T 细胞的杀伤活性，并且能够刺激白血病细胞的增殖和产生免疫球蛋白，促进B 细胞表达IL-2 的受体，同时还可以刺激单核巨噬细胞的细胞毒活性，促进自然杀伤（NK）细胞的增殖，增强NK 细胞的杀伤活性。内分泌腺、内分泌器官及细胞因子系统，通过对激素和细胞因子的分泌完成肾脏对肾精的生成储存功能，激素参与脏腑功能调节以及细胞因子调节血细胞代谢，保持机体稳态、促进巨核细胞增殖、完善免疫功能，也承载了肾精维系脏腑功能以及卫外固本的职责。

综上所述，肾藏精的功能由现代医学解剖系统中的体液调节系统来承担，并由内分泌腺、内分泌器官、激素和细胞因子来执行，所以肾藏精的解剖结构为体液调节系统，执行结构为内分泌腺、内分泌器官、激素和细胞因子。

3.2 肾主气化的解剖及执行结构 气化是指气的运动变化，即人体生理功能的表现为有形之物质，可转化为无形的功能。如《素问·阴阳应象大论》说：“味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形”，故气化指有形之质的精血转化［21］。肾主气化则为肾脏所藏之精化生肾气的过程。《难经》云“命门者……原气之所系也”，《脉诀汇辨·脉论》有：“肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者也”，《古今名医汇粹》言：“命门为化生之源，得先天之气”，同时《类经·摄生类》曰：“人之有生，全赖此气”，《诸病源候论》谓：“肾藏精，精者，血之所成也”。精血同源，精能化血，精足则血充。由此可知，肾主气化功能一方面包含了精与气的关系，即精气相生，精散而为气，气聚而为精，肾气乃肾精所化之气；另一方面又强调了肾气的功能，即维持人体生命活动的基本动力。肾精不足，则气血津液的生成皆受影响［22］。

同化异化系统通过相应的细胞器和酶，把人体从外界获取的小分子物质（如葡萄糖、脂肪酸、甘油、氨基酸）转变成细胞的组成物质并储存；同时将细胞中大分子物质（如糖、脂肪、蛋白质）分解为代谢终产物（如水、尿酸、尿素），以整合机体内的有机物并通过承载能量的体液以及散热器官达到释放能量的目的，并以此为各脏腑提供能量支持，保障脏腑功能的正常运转，维持机体的生理活动，既完成肾精到气化的过程，又达到了肾精转化成肾气，释放能量，维持脏腑功能的目的。

在细胞器合成有机物（合成代谢）的过程中，核糖体在RNA 聚合酶作用下完成基因转录，合成出单链mRNA 后，于细胞质中被核糖体的小亚基部分捕捉，在氨基酸被特定的tRNA 带到核糖体上并与mRNA 完成碱基互补后，核糖体中的大亚基将其捕捉，与小亚基结合，形成完整的核糖体，并在其内部完成多肽链的形成，促进蛋白质的合成；粗面内质网表面依附着核糖体，可以在其内部完成多肽链的产生以及加工过程，所以其具有对蛋白质物质的合成与运输功能；高尔基体可将细胞内的蛋白质和脂质包装成囊泡，有助于蛋白质和脂类的转运。在该过程中需要肾精（如葡萄糖、脂肪酸、甘油、氨基酸）［23］提供能量支持，以完成肾精的气化。在有机物的分解过程（分解代谢）中，线粒体具有丰富的酶系统，能将葡萄糖、脂肪酸、氨基酸等供能性有机物氧化产生能量，并储存在三磷酸腺苷的高能磷酸键上，为细胞生命活动提供所需能量；溶酶体由高尔基体断裂产生，因其内部含有60多种水解酶，所以可以水解多糖、磷脂、核酸和蛋白质等物质并释放能量，体现了肾精气化生成肾气（为各种生命活动提供能量的供能物质）［24］的过程。

综上所述，同化异化系统通过细胞器将肾精（如葡萄糖、脂肪酸、甘油、氨基酸）转化为肾气，既完成了气化过程，又借助酶完成了肾气的释放，即能量的产生，所以肾主气化的解剖结构为同化异化系统，其功能的执行结构为细胞器和酶。

肾主藏精功能分为肾藏精以及肾主气化，其中肾藏精对应现代医学的解剖结构为体液调节系统，其功能的执行结构为内分泌腺、内分泌器官、激素和细胞因子；肾主气化对应现代医学的解剖结构为同化异化系统，其功能由相应的细胞器和酶执行。糖尿病是由胰岛素分泌不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，而引起的糖代谢紊乱，其发病机制表现在内分泌系统的功能异常上，相应的临床症状则表现在同化异化系统功能异常上，由此可知肾脏是糖尿病的惟一发病部位。

4 小结

糖尿病是以血糖升高为表象的疾病，主要表现为口渴多饮、易饥多食、多尿、乏力和消瘦，且长期存在高血糖导致的各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。在糖尿病形成的整个过程中，以往认为疾病产生归因于肺脾肾三脏的功能异常，并分为上消、中消、下消，但这种分类方法更倾向于阐述疾病症状的脏腑归属，而欠缺对疾病本身脏腑归属的说明，同时结合临床，患者很少有只存在一种病症的情况，往往表现为多种症状同时出现。本文通过阐述传统中医学中肾主藏精功能所对应的现代医学中的解剖结构，明确了糖尿病的发病部位为肾脏，且表现在肾主藏精功能异常上，有助于在诊疗过程中做到治病求本，更好地解决患者存在的一种或多种症状的情况，并为临床治疗提供新的思考方向。