王玉教授应用经方治疗咳喘病的临床经验及学术思想初探 *

周 杰 王世岩

（吉林省中医药科学院第一临床医院，吉林 长春 130021）

王玉教授是国家级名老中医，从事中医呼吸内科医疗、科研、教学工作50余年，积累了丰富的呼吸系统疾病的诊治经验。王玉教授现今年过八旬，仍不辞辛劳坚持工作在医疗、科研第一线，不畏繁重任务，主持名老中医工作室工作，曾被医院聘请为国家科技重大专项工作室专家，指导“十一五”“十二五”国家科技重大专项课题。王玉教授在学术上遵循《黄帝内经》研究，崇尚仲景理论，更能博采众家之长，师于古而不拘泥于古，在临床中应用经方治疗咳喘病经验丰富。现总结如下，以供同道借鉴。

1 同病异治 辨明寒热虚实

咳喘疾病在历代医籍中记载颇多，病因也较为复杂，王玉教授在临床中博采各家所长，结合自己多年的经验，治疗咳喘疾病首辨寒热虚实，善于运用同病异治的方法，根据病因病机及疾病发展的不同阶段进行辨证论治。如《伤寒论》中第35 条、63 条、67 条及《金匮要略》中葶苈大枣泻肺汤等条文，或为风寒袭表，肺失宣降，肺气上逆所致的咳喘；或由邪热壅肺，肺失宣降所致喘；或因脾阳虚，痰湿内盛所导致的咳喘；或因痰浊壅肺，气逆痰涌而致的咳喘病。同为咳喘疾病，其病因不同，或为寒热所致，或因虚致实，或为虚实夹杂之证，疾病所处的病程阶段也不同，治疗方法也各异［1］。在临床错综复杂的证型中，王玉教授认为临证时要首先辨别寒热真假、虚实夹杂，根据寒热、虚实的不同阶段进行治疗。

案1 张某某，女，68 岁。反复咳嗽、喘息9 年。患者9 年前出现咳嗽、喘息，经检查后诊断为“肺源性心脏病”，曾长期口服中药汤剂及氨茶碱等药，病情时轻时重。现症：咳嗽、喘息、气急不能平卧，痰白清稀，畏寒，无汗，食少，舌淡红、苔白滑，脉弦紧。中医诊断为“喘证”，辨证为外寒内饮，采用小青龙汤散寒化饮。处方：麻黄10 g，桂枝20 g，细辛5 g，清半夏15 g，甘草10 g，干姜10 g，五味子10 g，茯苓30 g。共4 剂，每日1 剂，水煎取汁150 mL，分2次口服。

二诊：患者服上方后气急缓解，咳嗽、喘息明显减轻，时吐白痰，畏寒，偶汗出，舌淡红、苔白滑，脉弦。治疗有效，原方加川椒20 g，以温阳散寒，继服4剂。

三诊：患者偶咳嗽，喘息，痰少，微畏寒，饮食正常，舌淡红、苔薄白润，脉弦弱，病情缓解，转方以扶正为主，调整处方：麻黄5 g，细辛5 g，清半夏15 g，甘草10 g，干姜20 g，五味子10 g，茯苓30 g，补骨脂20 g，磁石（先煎）30 g，党参20 g，白术20 g，山药30 g。继服6剂。

按语：本案例的治疗体现了“既发以攻邪气为急”的原则，首诊辨证为表里皆实，未见明显虚象，故给予小青龙汤外散风寒、内化寒饮，其中麻黄、桂枝、细辛、白芷辛温散寒，清半夏燥湿，干姜温阳化饮，茯苓淡渗化饮，五味子收敛肺气，以防止辛散伤正。病情缓解后转为培补脾肾为主，古人云“脾为生痰之源，肺为储痰之器”。痰阻于肺，根源却在脾，故求本之道必扶脾，正是“未发以扶正气为先”的原则体现。

2 分经辨治 善用经方

《伤寒论》中关于咳喘的条文较多，分布在各个经脉，王玉教授认为临证时应加以鉴别，分经论治。如太阳经第35 条麻黄汤证、第43 条桂枝加厚朴杏子汤证、大小青龙汤等，或为外感风寒，或为外寒里饮，或为外寒内热所致的肺失宣降、肺气上逆或痰饮犯肺，发为咳喘；肺与大肠相表里，阳明内盛，实热积聚，腑气不通，肺失宣降，故见咳喘等证，如第242条：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”，临床虽表现为咳嗽、喘促等症状，但病位在阳明大肠，治疗上应攻下实热。病在少阳者，如《伤寒论》第98 条：“伤寒五六日，中风，往来寒热……小柴胡汤主之”。少阳枢机不利，三焦运化不畅，水饮上逆于肺而致咳喘，治疗上应从少阳和解。三阳经的咳喘各有特点，往往还会出现两经同病，如太阳经与阳明经合病，这时如果误以为是阳明病实热施以泻下之法，则会导致邪气内陷，治之则当提壶揭盖、上通则下行［2］。王玉教授认为，六经病变都会导致咳喘，平时应重视经典、熟读医案，临床中方能灵活运用，师于古而不拘泥于古，汇通古今。

案2 张某，男，65 岁。反复咳嗽、咳痰3 年，加重2 周。患者3 年前出现咳嗽、咳痰，经检查后诊断为“支气管炎”，以后反复发作。2 周前受凉后出现咳嗽气急，自服罗红霉素、甘草片，症状略减。现症：咳嗽气急，咽痒，痰白而黏，夜间加重，乏力，寒热往来，胁胀，耳鸣，纳呆，尿黄，大便4日一行。舌暗、舌尖红、苔薄白，脉弦滑。胸片示双下肺纹理增强。中医四诊合参诊断为咳嗽，辨证为邪郁少阳、痰浊壅肺。方药如下：柴胡25 g，黄芩20 g，清半夏15 g，党参10 g，甘草15 g，桔梗20 g，紫菀20 g，陈皮20 g，郁金20 g，香橼20 g。共4 剂，每日1 剂，水煎取汁150 mL，分2 次口服。

二诊：患者咳嗽气急明显减轻，仍咽痒，无寒热往来，舌暗、舌尖红、苔薄白，脉弦滑。原方去陈皮，加百合20 g，款冬花20 g，继服4剂。

三诊：咳嗽气急消失，偶少量白痰，饮食增加，原方减桔梗、香橼，加黄芪20 g，山药20 g，继服4剂巩固疗效。

按语：本案患者主要表现为咳嗽气急、痰白，为痰浊郁肺所致；寒热往来，胁胀，耳鸣，纳呆，脉弦，属少阳病，邪入少阳，少阳枢机不利，故采用小柴胡汤加减，少阳枢机通利，肺气自能宣降如常，则痰浊自化，咳嗽自止。咳嗽气急消失后痰仍在，为脾气未复，痰浊难化，故善后方加黄芪、山药以健脾化痰。一般祛邪过久正气易亏，故邪气解除后应予以扶正，如仅邪气解除就认为病愈而忽视后续治疗往往导致疾病复发，所谓“邪去而复来”，所以古代医家皆有病瘥收工之法，如采用六君子汤健脾益气即是此意。小柴胡汤为伤寒名方，临床可治疗多种疾病，治疗咳喘也是其重要的一个应用，所治基本机制是少阳枢机不利，导致肺气不降，而出现咳喘［3］。

3 以肺为主 兼顾五脏

王玉教授认为，咳喘的病位虽在肺，但与脏腑功能失调密切相关。《黄帝内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，并详细说明了不同脏腑咳嗽的症状表现，如“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血……”“肝咳之状，咳则两胁下痛……”等。若肝气郁滞，疏泄失调，气机上逆犯肺，肺失宣降则可见咳喘之证；若各种原因导致脾虚，运化失司，痰湿内蕴，上逆犯肺则出现虚实夹杂之咳喘；心主血、肺主气，若心主血功能失调，心血瘀滞，影响肺的宣发肃降功能，也可导致咳喘的出现；肺主呼气，肾主纳气，肾气虚，失于摄纳之功，可见咳喘之虚证，若久病及肾，肾阴肾阳亏虚，此时多为病程过长导致的正气亏虚所致，治疗时须加补肾之品，以治其根本。临证时不能见咳止咳，见喘止喘。《金匮要略》曰：“五脏元真通畅，人即安和”，调和五脏，往往起到异曲同工之妙。

案3 张某，男，65 岁。反复咳嗽、咳痰5 年，加重伴喘息10 d。患者5 年前出现咳嗽、咳痰，经检查后诊断为“慢性支气管炎”，以后每于冬季天气变化时即发作。现证：咳嗽，咳白色泡沫痰，痰量较多，伴喘息，活动后气短，乏力，食欲欠佳。查体：桶状胸，听诊双肺呼吸音粗。舌体胖大、舌质淡红、苔白腻，脉滑。胸片示：双肺透光度增强，双肺纹理增强。西医诊断为慢性支气管炎急性发作、肺气肿，中医诊断为：咳嗽，辨证为痰湿蕴肺，治疗上燥湿化痰、理气止咳，方药如下：清半夏15 g，茯苓20 g，陈皮15 g，甘草10 g，厚朴15 g，紫苏子15 g，莱菔子15 g，白芥子10 g，葶苈子15 g，干姜10 g，杏仁15 g，细辛5 g。共4 剂，每日1 剂，水煎取汁150 mL，分2 次口服。

二诊：咳嗽、喘息好转，痰量明显减少，活动后仍有气短、乏力，前方加党参30 g，白术15 g，继服7剂。

三诊：咳嗽、咳痰明显好转，无喘息，气短、乏力减轻，食欲尚可，前方继服5剂，诸证明显好转。

按语：《证治汇补·痰证》曰：“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，本案患者脾虚失运，不能运化水谷精微，酿湿生痰，痰壅肺气，肺气不清，肺失清肃，导致咳嗽的发生，治疗上以二陈汤合三子养亲汤等燥湿理气化痰，再加入党参、白术益气健脾，以杜绝生痰之源。

4 重视科研 将临床与科研紧密结合

王玉教授在研习中医经典著作及临床治疗中积累了丰富的经验，将二者不断融合，逐渐形成了治疗咳喘病的独特见解。她勇于开拓，与科研实验室紧密结合，研制出了多项治疗咳喘疾病的院内制剂及气雾剂，如王玉教授认为急性支气管炎多由于卫气不固，御邪之力降低，则易外感风寒或风热之邪，邪气入里化热，灼津为痰，痰热阻于气道，致肺失宣肃，肺气上逆而发为咳嗽，在数十年的临床与科研的基础上，精心研制的抗毒菌消颗粒对急性支气管炎有着较好的治疗效果［4］。王玉教授认为痰热是哮喘急性期致病的主要因素，研制的喘嗽宁治疗哮喘有较好的临床疗效。王玉教授认为外感咳嗽，经解表宣肺药治疗后而咳嗽仍未尽，此时邪十去八九，而肺气失于宣降，故治法重在宣肺止咳，微加疏表之品，经过多年的临床经验研制出百苑止咳颗粒，治疗风邪犯肺所致的咳嗽［5］，至今在临床上广泛应用。王玉教授善治感染后咳嗽，认为之所以发生感染后咳嗽，究其病机多属正气不足，邪气留恋，邪郁三焦，肺失宣肃，痰浊内生，与风邪相互搏结，胶固难分所致，采用柴芍止咳颗粒治疗，临床效果较为满意［6］。王玉教授在临床与科研相结合的过程中，逐渐形成了系统的科研思路。由王玉教授作为专家进行指导的课题有“国家科技重大专项”“国家自然基金项目”“省科技厅”“省卫计委”“省中医药管理局”等科研项目［7］，特别是被聘请为“国家科技重大专项工作室专家”，指导“十一五”“十二五”国家科技重大专项各1 项，获科研经费3000余万元，将中医药纳入肺结核的治疗方案中，并根据辨证进行分层，在治疗中根据辨证进行动态演变，充分体现了中医药治疗的特色，此项课题由全国14个联合单位完成，取得了较好的成果。

王玉教授博览群书、熟读经典，长于经方、善于研究诸家，“师古而不泥古”，将中医经典理论与临床实践相结合，在治疗呼吸系统疾病方面造诣深厚。王玉教授在继承和发展中医药的同时，形成了自己独特的见解，对其经验和学术思想的总结，为我们在临床辨治中拓展了思路和方法。