食管癌根治术结合胸腹腔镜手术后发生颈部吻合口漏的影响因素分析

施 进

（射阳县人民医院胸外科，江苏 盐城 224300）

食管癌属于恶性肿瘤，具有高发病率、低生存率的特点[1]。据有关流行病学调查显示，食管癌约占食管恶性肿瘤的90%以上，发病部位以中下段多见[2]。近年来，胸腹腔镜下食管癌根治术因具有创伤小、出血量少、术后恢复快等优势，深受医生和患者认可[3]。但实践发现，尽管胸腹腔镜下食管癌根治术拥有诸多优势，但其术后颈部吻合口漏发生率仍较高，颈部吻合口漏不仅延长患者住院时间，还可能引发严重的纵隔、胸腔感染，甚至多器官功能衰竭，对患者远期生活质量带来极大影响[4]。因此，及时识别胸腹腔镜下食管癌根治术后颈部吻合口漏相关诱发因素，适当调整干预措施，对降低胸腹腔镜下食管癌根治术后颈部吻合口漏发生率具有至关重要的作用[5]。基于此，本研究对食管癌根治术结合胸腹腔镜手术后合并颈部吻合口漏相关独立危险因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2023年9月射阳县人民医院收治的80例食管癌患者为研究对象进行回顾性分析，以术后5 d内发生颈部吻合口漏情况分为发生组（12例）和未发生组（68例），其中男性46例，女性34例。本研究经射阳县人民医院医学伦理委员会审批通过。纳入标准：①符合《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014年，北京）》[6]中的诊断标准，且均经食管内超声、病理活检确诊早期食管癌者；②均接受胸腹腔镜下食管癌根治术治疗；③病历资料均完整；④生存期限均≥6个月。排除标准：①治疗期间出现严重不良事件者；②存在精神疾病者，如长期意识障碍、精神异常者；③存在严重消化道梗阻者；④存在癌细胞浸润、转移者。

1.2 观察指标借鉴既往食管癌领域相关颈部吻合口漏研究及胸腹腔镜下食管癌根治术临床特点，观察记录可能潜在影响颈部吻合口漏发生相关因素：①性别（男/女）；②年龄（＜60岁/≥60岁）；③合并呼吸系统疾病；④术前新辅助放化疗；⑤支气管镜吸痰；⑥术后肺部感染；⑦制作管状胃；⑧术前血清蛋白水平（＜35 g/L/≥35 g/L）；⑨手术时间（＜35 min/≥35 min）；⑩病理分型（腺癌/鳞癌）；TNM分期（Ⅰ ～ Ⅱ期/Ⅲ期）；肿瘤位置（上段/中段/下段）。

颈部吻合口漏诊断标准：术后异常发热，医师探查颈部切口可见明显红肿，皮下积气，且颈部存在胃内容物、痰液等不自觉溢出，实验室检查引流物性质浑浊，血常规呈高表达状态，影像学检查可见纵隔内和（或）吻合口积液、积气。并伴有下述任意1条：①数字减影提示造影剂吻合口外溢；②可直观看到颈部漏口；③口服亚甲蓝后，引流液、穿刺液呈蓝色；④泛影葡胺造影提示造影剂外溢。

所有患者均在出院2周后到院复查，每隔3个月复查1次。

1.3 统计学分析有关文献记载，胸腹腔镜下食管癌根治术后颈部吻合口漏发生率为8%～24%[7]，本研究病例统计计算颈部吻合口漏发生率为15%～17%，假设a=0.05，1-β=0.8，样本量估算70例，估计资料脱落，故在此基础上增加10%～15%样本量，即80例。

采用SPSS 22.0软件完成统计学分析。计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。当理论频数T＜5时以Fisher确切概率检验。四分位数间距主要以IQR表示（计量资料不满足正态分布）、中位数以M表示，以Mann-Whitney U代表组间对比。分析单因素，将变量（P＜0.1）纳入多因素Logistic。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈部吻合口漏单因素Logistic回归分析发生组患者年龄（≥60 岁）、合并呼吸系统疾病、术前新辅助放化疗、支气管镜吸痰、术后肺部感染、制作管状胃、术前血清蛋白水平（≥35 g/L）均为颈部吻合口漏相关因素，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 颈部吻合口漏独立危险因素Logistic回归分析年龄（≥60岁）、合并呼吸系统疾病、术前新辅助放化疗、支气管镜吸痰、术后肺部感染、制作管状胃均为影响食管癌根治术结合胸腔镜手术后发生颈部吻合口漏的独立危险因素，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 颈部吻合口漏独立危险因素Logistic回归分析

3 讨论

现阶段，临床多采用胸腹腔镜下食管癌根治术治疗食管癌。食管胃吻合多选择胸内及颈部等位置，研究发现，采用颈部食管胃吻合具有死亡率更低，发生吻合口漏时更易处理等优势，其临床疗效更佳[8]。但有关调查发现，颈部吻合口漏发生率明显高于胸内，是目前最普遍的吻合口漏类型[9]。临床中，吻合口漏具有可预防性，因此明确吻合口漏相关发生因素、降低吻合口漏发生率，对提高食管癌患者远期生存率具有重要的意义[10]。

本研究经多因素Logistic回归分析可见，年龄（≥60岁）、合并呼吸系统疾病、术前新辅助放化疗、支气管镜吸痰、术后肺部感染、制作管状胃均为影响食管癌根治术结合胸腔镜手术后发生颈部吻合口漏的独立危险因素。①食管癌高发于中老年人,随着年龄增长,各项生理机能随之减退,肺代偿能力降低,加之手术会影响呼吸系统,损伤喉返神经,患者术后往往伴有明显疼痛,无法咳出痰液,痰液不断蓄积将导致感染发生。 而肺部感染会引起肺氧合能力降低,使吻合口处缺氧,更易引发并发症[11]。②就合并呼吸系统疾病而言，绝大多数患者伴有慢性疾病，如支气管哮喘、慢性咳嗽等，此类患者术后易增加吻合口牵拉，对吻合口造成冲击，继而发生吻合口漏。③针对术前新辅助放化疗方面，术前新辅助放化疗可能会引起患者局部组织出现纤维化。虽然一方面可对肿瘤细胞生长及增殖起到抑制作用，但一方面也会抑制胸颈部正常细胞生长，导致局部组织愈合能力降低，延缓吻合口愈合时间，增加吻合口漏发生风险[12]。④关于管状胃对吻合口愈合影响，不同学者持不同观点，有学者[13]认为管状胃可代替食管延长胃长度，使颈内吻合后降低吻合口张力，避免胃小弯侧“盗血”现象发生，降低吻合瘘发生风险。

食管癌患者抵抗力普遍低下，加之胸腔侵入性操作，患者术后肺部易发生感染，累及肺功能导致其功能下降，部分患者甚至出现呼吸衰竭现象，肺氧合能力降低，吻合口部位易出现缺氧，对患者预后产生不利影响。针对严重肺部感染或合并呼吸道疾病患者，术后需积极排痰，部分不能够自主排痰患者需利用支气管镜吸痰，此时患者会暂时缺氧，同时咽喉与声带也会因仪器入侵而受到刺激，从而促使患者剧烈呛咳，影响吻合口组织愈合。

综上所述，年龄（≥60岁）、合并呼吸系统疾病、术前新辅助放化疗、支气管镜吸痰、术后肺部感染、制作管状胃均为影响食管癌根治术结合胸腔镜手术后发生颈部吻合口漏的发生独立危险因素。