输尿管镜钬激光碎石术与经皮肾镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效及安全性研究

王振杰

（兴化市人民医院泌尿外科，江苏 泰州 225799）

输尿管上段结石（UUC）为常见的泌尿系结石，嵌顿性UUC属于特殊类型，嵌顿性UUC患者会出现排尿不尽、尿急及尿痛等症状，肾功能及身心健康均受到较大影响[1]。随着医疗技术的提升，嵌顿性UUC外科治疗逐渐趋向微创化，输尿管镜钬激光碎石术（URSL）与经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗嵌顿性UUC两种常用术式[2]。URSL经人体自然腔道治疗，具有安全性高且术后恢复快的优点，但URSL术中灌注压控制不佳可能会导致碎石进入肾集合系统[3]。PCNL已被广泛用于治疗肾结石及输尿管结石，具有结石清除率高的优点，但可能会对肾实质造成损伤[4]。鉴于此，本研究将探讨URSL与PCNL治疗嵌顿性UUC的临床疗效及安全性，为嵌顿性UUC治疗术式的选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2022年5月至2023年5月兴化市人民医院收治的92例嵌顿性UUC患者作为研究对象，按随机数字表法分为URSL组（46例）与PCNL组（46例）。URSL组患者中男性30例，女性16例；年龄22～64岁，平均年龄（46.35±5.20）岁；结石直径1.3～3.4 cm，平均结石直径（2.08±0.34） cm；BMI 18.5～27.8 kg/m2，平均BMI（22.12±0.55） kg/m2。PCNL组患者中男性32例，女性14例；年龄20～63岁，平均年龄（46.19±5.24）岁；结石直径1.2～3.5 cm，平均结石直径（2.11±0.32） cm；BMI 18.4～27.9 kg/m2，平均BMI（22.08±0.54） kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究获兴化市人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。纳入标准：①经B超、CT及静脉造影等检查确诊为UUC；②均为单侧嵌顿性UUC；③结石直径≥1 cm；④均具有手术指征。排除标准：①输尿管解剖结构异常；②合并肾积水；③合并肝、肾、心等器质性病变；④依从性较低；⑤合并泌尿系感染；⑥哺乳或妊娠女性；⑦合并凝血功能障碍。

1.2 手术方法两组患者术前8 h禁食、禁饮，手术均由同一医疗团队实施。URSL组：患者取截石位，实施全身麻醉，经尿道将输尿管镜（沈阳沈大内窥镜有限公司，辽械注准20192060056，型号：SNJ-1）置入，导丝置入目标输尿管口，在导丝引导下将输尿管镜置入患侧输尿管结石下方，观察结石位置及其周围输尿管情况。确定结石后退镜，采用钬激光碎石（无锡市大华激光设备有限公司，国械注准20163012110，型号：DHL-1-A），参数：10～20 Hz、0.6～1.5 J。先将结石中心击碎，随后剥离粉碎结石，经反复碎石、剥落，结石粉碎至直径＜2 mm，≥2 mm的碎石用套石篮取出。结束后镜检是否存在结石残留，证实无结石残留后，置入F5双J管。

PCNL组：手术体位、麻醉方式等操作均与URSL组一致，于膀胱镜下将F5输尿管导管插入目标输尿管，将输液器（去除针头）与输尿管导管连接。输注0.9%NaCl溶液，建立人工肾积水，更改患者体位为俯卧位，垫高上腹，重新消毒、铺巾，超声引导下在12肋下经皮穿刺，直至进入肾盂、尿液流出。最初使用F8筋膜扩张器，逐级（F2）扩张，建立F18经皮肾通道，采用微创肾镜（浙江天松医疗器械股份有限公司，国械注准20163062116，型号：SS）对结石进行定位，采用碎石机打碎结石并吸出，证实无结石残留后，放置F5双J管、F18经皮肾造瘘管。

1.3 观察指标①围手术期术中出血量、手术及住院时间。②疼痛程度。采用视觉模拟量表（VAS）[5]疼痛评分评估，于术前及术后3 d指导患者依据自身感觉在横线上标注，VAS疼痛评分越高代表患者的疼痛程度越严重。③炎症因子水平。炎症因子包括白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α），采集两组患者空腹肘静脉血3 mL，以转速3000 r/min，离心10 min，取血清，术前及术后3 d采用酶联免疫吸附法测定。④结石清除率。术后30 d对两组患者进行腹部平片检查，结石最大径≤4 mm为临床无意义结石，判断为结石清除。⑤并发症总发生率。并发症包括肾绞痛、发热、输尿管黏膜损伤、输尿管狭窄。并发症总发生率=并发症总发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料用(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较URSL组患者术中出血量低于PCNL组，手术及住院时间均短于PCNL组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围手术期指标比较（±s）

组别例数术中出血量（mL）手术时间（min）住院时间（d）PCNL组4648.52±10.3256.95±17.415.76±1.83 URSL组4619.85±5.0145.82±15.203.79±1.24 t值16.9503.2666.044 P值＜0.0010.002＜0.001

2.2 两组患者治疗前后疼痛程度和炎症因子水平比较术后，两组患者VAS疼痛评分均低于术前，且URSL组低于PCNL组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者IL-6、PCT、TNF-α水平均高于术前，且URSL组均低于PCNL组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后疼痛程度和炎症因子水平比较（±s）

表2 两组患者治疗前后疼痛程度和炎症因子水平比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05。VAS评分：视觉模拟量表；IL-6：白细胞介素-6；PCT：降钙素原；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。

组别例数VAS（分）IL-6（ng/L）PCT（μg/L）TNF-α（ng/L）术前术后术前术后术前术后术前术后PCNL组464.35±1.202.49±0.71a21.53±6.2445.24±10.05a3.14±0.857.86±2.13a17.12±4.1835.64±8.45a URSL组464.27±1.281.65±0.58a22.39±6.0839.76±8.48a3.20±0.826.94±1.68a17.33±4.1231.10±6.94a t值0.3096.2140.6702.8270.3452.3000.2432.816 P值0.758＜0.0010.5050.0060.7310.0240.8090.006

2.3 两组患者结石清除率及并发症总发生率比较URSL组患者结石清除率低于PCNL组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者结石清除率及并发症总发生率比较[例(%)]

3 讨论

嵌顿性UUC属于泌尿外科常见病，多数是由肾结石掉落至输尿管继发形成。目前临床认为结石直径＜6 mm可采用药物治疗，结石直径≥6 mm需采用手术治疗，以保障碎石效果[6]。由于临床上治疗嵌顿性UUC手术方法较多，不同术式间的碎石效果存在差异，嵌顿性UUC的术式选择尚无统一定论。

本研究中对URSL与PCNL治疗嵌顿性UUC的临床疗效进行比较，结果显示，治疗后URSL组患者术中出血量少于PCNL组、手术及住院时间均短于PCNL组，URSL组患者VAS评分低于PCNL组，与刘迪等[7]研究结果较为相似。分析原因为URSL操作相对简单，具有手术创伤小、出血量少且疼痛轻微等优势，利于加快患者术后恢复[8]。PCNL手术操作过程复杂，需建立经皮肾通道，手术耗时长且创伤大，患者术后恢复缓慢，且对医师技术要求较高[9]。本研究结果显示，PCNL治疗嵌顿性UUC结石清除率高于URSL。分析原因为UUC距离肾脏较近，采用URSL治疗时在冲洗液作用下可能会导致结石及其碎片返回肾盂或肾盏，导致结石残留，降低结石清除率[10]。PCNL经皮肾入路，经肾盂达到输尿管上段，从结石上方进行碎石，能够避免冲洗时结石移位至肾盂或肾盏；同时，上方高压冲洗能够将结石及其碎片冲入膀胱，提高结石清除效果[11]。

虽然URSL与PCNL均属于微创术式，但也属于侵袭性治疗手段，URSL与PCNL作为重要应激源，会加剧机体氧化应激反应，释放大量炎症因子，加重机体炎症反应[12]。IL-6、PCT、TNF-α是临床上用于评估机体炎症反应状态的常用指标，水平越高则机体炎症反应状态越明显[13]。本研究结果显示，术后两组患者IL-6、PCT、TNF-α水平均高于术前，且URSL组患者IL-6、PCT、TNF-α水平低于PCNL组。提示URSL与PCNL治疗嵌顿性UUC均会诱发机体炎症反应，但与PCNL相比，URSL引起的机体炎症反应相对较轻。分析原因为URSL通过尿道进行取石处理，手术创伤相对小，引发的炎症应激反应较为轻微[14]。

本研究中两组患者并发症总发生率相近，提示URSL与PCNL治疗嵌顿性UUC安全性相当。目前嵌顿性UUC的最佳微创治疗方案存在争议，但不论采用哪种术式治疗均以降低并发症、提高结石清除率及促进患者恢复为目的，故在临床治疗中应该依据患者的意愿及实际情况灵活选择。本次研究也存在局限性，纳入患者较少，仅观察至术后30 d，未涉及术后远期并发症及复发率，手术前后VAS评分评估存在主观因素。在后续研究中将开展大样本、长时间、多中心的随机对照研究。

综上所述，URSL与PCNL治疗嵌顿性UUC各具优缺点，URSL治创伤小、术后疼痛程度低、恢复快且机体炎症反应轻微，而PCNL结石清除率高。故针对嵌顿性UUC患者，需要依据患者实际情况选择术式。