超声引导下髋关节囊周神经阻滞联合椎管内麻醉在全髋关节置换术中的应用效果

文光明

（龙胜县人民医院麻醉科，广西 桂林 541799）

全髋关节置换术是临床髋关节疾病的常见治疗方法，其采用的麻醉方式与疾病转归和预后密切相关。老年患者常伴有基础性病变，如心血管、呼吸系统病变，存在较大麻醉风险。相比于全身麻醉，椎管内麻醉可降低并发症发生率和围手术期死亡率[1]。但患者在椎管内麻醉摆放体位时存在剧烈疼痛，加大了穿刺难度，且麻醉所涉及的神经较为复杂，单一使用椎管内麻醉无法确保麻醉和镇痛效果[2]。超声引导下髋关节囊周神经（PENG）阻滞主要通过阻滞髋关节前囊感觉神经中的闭孔神经、股神经分支发挥镇痛效果[3]。其中注药操作、药物扩散过程均可视化，可准确掌握药物用量，避免药物过量对身体造成的损害。基于此，本研究探讨超声引导下PENG阻滞联合椎管内麻醉应用于全髋关节置换术的效果，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2023年3月龙胜县人民医收治的50例全髋关节置换术患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法分为对照组（25例）和观察组（25例）。对照组患者中男性13例，女性12例；年龄54～85岁，平均年龄（68.15±1.65）岁；根据ASA分级[4]Ⅱ级14例、Ⅲ级11例；伴基础病变高血压12例、糖尿病10例、冠心病8例。观察组患者中男性14例，女性11例；年龄55～83岁，平均年龄（67.49±1.62）岁；根据 ASA分级，Ⅱ级15例、Ⅲ级10例；伴基础病变高血压11例、糖尿病9例、冠心病9例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经龙胜县人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。纳入标准：①满足全髋关节置换术指征[5]；②首次接受手术；③临床资料完整。排除标准：①伴凝血功能异常、内分泌性疾病、传染性疾病者；②麻醉穿刺位置感染者；③严重心、肾病变者；④视听障碍、精神异常者；⑤中枢神经病变造成肢体功能障碍者；⑥长时间饮酒者；⑦近期使用激素药物者；⑧恶性肿瘤患者。

1.2 麻醉方法对照组患者常规进行椎管内麻醉。摆放体位前20 min静脉注射0.1 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：5 mL∶50 μg）。入室监测心电，静脉滴注复方氯化钠注射液（山东齐都药业有限公司，国药准字H37020778，规格：500 mL）。穿刺置管，监测血压，在L3-4间隙做蛛网膜下腔阻滞，成功穿刺后注入0.5%罗哌卡因（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163208，规格：10 mL∶75 mg）10 mg，保持麻醉平面为T8-10。

观察组患者实施超声引导下PENG阻滞联合椎管内麻醉，于椎管内麻醉摆放体位前20 min完成PENG阻滞操作。引导患者取仰卧体位，充分暴露腹股沟部位。超声凸阵探头（2～5 MHz）放置于腹股沟韧带平行处，并保持一端朝髂前下棘方向，确认清晰显示髂耻隆起与髂前下棘两处骨性隆起部位。在该平面从外侧进针，直到针尖抵达耻骨表面、腰大肌肌腱处，接着注入生理盐水（紫光古汉集团衡阳制药有限公司，国药准字H43020488，规格：250 mL∶2.25 g），等待生理盐水扩散到肌腱下方、耻骨表面后，注入0.3%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有公司，国药准字H20060137，规格：10 mL∶100 mg）15 mL，椎管内麻醉操作同对照组。术毕实施静脉自控镇痛，连接镇痛泵，镇痛方案：托烷司琼[太极集团四川太极制药有限公司，国药准字H20090020，规格：2 mL∶2 mg（以C17H20N2O2计）]8 mg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：5 mL∶50 μg）100 μg、右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，规格：1 mL∶0.1 g）0.1 mg与注射用氯化钠（紫光古汉集团衡阳制药有限公司，国药准字H43020488，规格：250 mL∶2.25 g）混合至100 mL，2 mL/h，单次追加剂量0.5 mL，锁定时间15 min，保持视觉模拟量表（VAS）疼痛评分＜4分。

1.3 观察指标①镇痛效果。用VAS[6]评估患者入室时（T0）、摆放体位后5 min（T1）患者疼痛程度，0～10分，得分越高提示疼痛越严重。②应激水平。采集其术前、术后10 min空腹静脉血5 mL，采用离心机以3 000 r/min，离心10 min取血清，采用酶标仪通过酶联免疫法（ELISA）测定血清皮质醇（Cor）水平，采用放射免疫分析仪通过放射免疫法测定促肾上腺皮质激素（ATCH）水平。③术后转归情况。专人记录患者术后自控镇痛（ PCIA）用量、下床活动时间、住院时间。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，不同时间点结果比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点VAS评分比较观察组患者T0、T1的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组各时间点VAS评分比较(分，±s)

表1 两组各时间点VAS评分比较(分，±s)

注：VAS：视觉模拟量表。T0：入室时；T1：摆放体位后5 min。

组别例数T0T1对照组258.13±0.235.41±0.06观察组257.54±0.252.05±0.06 F时点，P时点189.621，＜0.05 F组间，P组间94.454，＜0.05 F交互，P交互127.457，＜0.05

2.2 两组患者应激指标比较术后观察组患者ATCH、Cor水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者应激指标对比(±s)

表2 两组患者应激指标对比(±s)

注：与同组术前比较，*P＜0.05。Cor：皮质醇；ATCH：促肾上腺皮质激素。

组别例数ATCH（mmol/L）Cor（nmol/L）术前术后术前术后对照组254.92±0.515.99±0.81*120.65±10.21163.25±10.25*观察组254.93±0.525.30±0.82*120.67±10.23139.58±10.21*F时点，P时点6.743，＜0.059.154，＜0.05 F组间，P组间4.993，＜0.056.227，＜0.05 F交互，P交互5.326，＜0.057.236，＜0.05

2.3 两组患者术后转归情况比较观察组患者术后PCIA用量少于对照组，下床活动及住院时间均短于对照组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后转归情况比较(±s)

表3 两组患者术后转归情况比较(±s)

注：PCIA：经静脉患者自控镇痛。

组别例数术后PCIA用量（mL）下床活动时间（d）住院时间（d）对照组2577.54±1.546.21±1.027.24±1.02观察组2556.38±1.363.99±1.015.32±1.03 t值51.4957.7336.623 P值＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

全髋关节置换术为目前重塑髋关节功能障碍的唯一方式。合理麻醉方式、良好的镇痛可确保手术顺利进行，利于术后恢复[7]。现临床有多种麻醉方式可用于全髋关节置换术，椎管内麻醉的应用较为广泛，其将麻醉药物注入到硬膜外腔或蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，让此神经根支配的部位出现麻醉效果[8]。该麻醉策略有见效速度快、呼吸抑制轻微、起效时间较短、镇痛效果明显等优势，能够满足大部分手术的需要。但麻醉给药需患者合理摆放体位确保药物注入相应部位，而摆放体位时患者存在剧烈疼痛，因此麻醉效果会受患者配合度的影响[9]，临床推广有一定局限性。超声引导下PENG阻滞为近年临床新型麻醉方式，其优势为在超声协助下操作者可清晰掌握目标部位生理解剖结构，直接观察神经，提高神经阻滞的准确性和成功率[10]。此外，还可以清晰显示血管，让操作者更好地掌控麻醉药物分布状况和进针位置，避免神经阻滞时对血管的损伤，确保阻滞安全性。

本研究结果显示，观察组患者各时间点VAS评分均低于对照组，提示超声引导下PENG阻滞联合椎管内麻醉的镇痛效果更理想，与单涛等[11]报告结果相符。分析原因为，PENG阻滞通过神经定位，注入局部麻醉药物，让神经部位运动功能暂时性消失，有效阻断了手术区域的神经传导，从而减少疼痛刺激的传入。其次，在超声协助下，可达到精准定位，全程可视化注药过程，明确掌握药物扩散状况，合理掌控麻醉药物用量，进而确保麻醉效果、降低患者术后疼痛程度[12-13]。本研究结果还显示，观察组患者ATCH、Cor水平的增高幅度低于对照组，提示观察组采用的麻醉方式利于调节机体应激反应。分析原因为，人体下肢主要受坐骨神经、腰丛神经支配，经PENG部位注入局部麻醉药物，对下肢感觉运动有暂时麻痹效果，并阻断伤害性刺激传导至中枢系统[14-15]。此外，经PENG阻滞可完全麻醉单侧下肢肢体，抑制交感神经的活性，减少对机体循环系统的损伤，进而降低机体对应激反应的敏感性，调节机体ATCH、Cor水平[16]。加之麻醉联用超声技术进行定位，能够准确穿刺，降低对神经、器官、血管的损伤[17]，进而也对调节机体应激反应有积极意义。本研究结果显示，观察组患者术后转归指标优于对照组，说明超声引导下PENG阻滞麻醉联合椎管内麻醉对术后恢复极为有利。分析原因为超声引导下PENG阻滞用局部麻醉药物阻滞局部髋关节囊周神经，合理把控给药量，减少PCIA的使用量，降低了间接损伤。且该麻醉可以精确地定位并阻滞髋关节周围的神经，从而有效减轻术后疼痛和炎症反应，有利于患者术后恢复[18]；同时椎管内麻醉阻滞脊神经根，可暂时麻痹神经支配区域[19]。本研究仍存在一定局限性，首先，该研究样本量较小，可能存在一定的偏倚，需要更大规模的随机对照试验来验证其结论的可靠性。其次，研究仅关注了术后镇痛效果、应激反应、PCIA用量、下床活动及住院时间等指标，可能忽略了其他潜在的影响因素，如患者的康复情况、生活质量等。此外，超声引导下PENG阻滞操作需要具备专业影像学知识及技能，操作难度较大，且操作成功率与术者经验、技术水平密切相关，应重视超声引导下PENG阻滞操作规范性及专业度。

综上所述，超声引导下PENG阻滞联合椎管内麻醉可降低全关节置换术患者围术期应激反应，镇痛效果理想，并对患者术后转归有促进作用，值得临床应用。