纤维喉镜吞咽功能评估在吞咽障碍患者停止管饲时机中对再次管饲及吸入性肺炎发生率的影响

张杨 张瑞萍 张宁 宋杰 尹诺一 李思瑶

吞咽障碍也可称作为吞咽困难, 是由于患者机体多种原因引发的无法或难以吞咽食物, 吞咽障碍程度根据病变的轻重与性质有关, 病情较轻者可出现吞咽不畅, 需汤水配合, 而重症患者则滴水都难以进入［1］。诱发吞咽障碍因素较多, 比如精神方面疾病、口咽部疾病、神经肌肉疾病与食管疾病等, 一旦形成吞咽障碍不仅可引发患者机体不适, 还可加重其心理负担, 而且患者长时间无法自主进食, 从而导致其机体处于营养缺失的状态, 这可增加其发生感染的几率, 临床针对吞咽障碍疾病患者既要确保药物供应充足, 还需满足每日机体对营养物质的需求, 还应做好预防误吸等症状, 减低肺部感染发生率, 而管饲可满足以上要求,合理、正确的管饲可作为一种肠内营养支持干预措施, 可通过管饲予以患者能量与营养素, 但管饲何时停止, 又何时再次管饲较为考究。纤维喉镜吞咽功能评估具有可床边检查、无辐射、安全性高、可靠性强及可重复检查等特征, 是临床评估吞咽功能的金标准之一, 其是应用纤维喉镜对食物进入咽腔后的实际状况开展评估, 可清晰、全面的观察喉咽部、鼻咽、口咽腔、声带、会厌的结构状况, 进而对黏膜感觉功能实施评估, 观察食物残留位置与残留量情况, 分析是否有误吸、渗漏等情况发生, 其对临床制定康复方案提供有效参考依据, 达到个性化食物管理目的, 还可确保停止管饲时机, 促进吞咽功能的恢复, 减少吸入性肺炎的发生率, 对于患者机体健康有着积极的促进作用［2,3］。因此, 本文针对吞咽困难患者应用纤维喉镜吞咽功能评估方案, 分析其在停止管饲时机方面的影响价值, 具体阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收入2021 年11 月～2022 年11 月本院吞咽障碍患者82 例, 按照不同的干预方案将患者分为常规组及探究组, 每组41 例。常规组：年龄最小19 岁, 最大86 岁, 平均年龄(51.89±11.44)岁；男21 例, 女20 例；疾病类型：重症肌无力5 例、脑出血11 例、双肺支气管扩张伴感染8 例、脑梗死11 例、帕金森6 例；在院治疗时间最短9 d, 最长30 d, 平均在院治疗时间(21.75±4.35)d。探究组：年龄最小18 岁,最大86 岁, 平均年龄(51.56±11.51)岁；男22 例, 女19 例；疾病类型：重症肌无力4 例、脑出血12 例、双肺支气管扩张伴感染8 例、脑梗死10 例、帕金森7 例；在院治疗时间最短10 d, 最长30 d, 平均在院治疗时间(14.32±5.32)d。两组患者的基线数据实施均衡性比较,差距小(P>0.05), 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者出现易呛咳、局部疼痛等症状, 且根据病情状况而定, 需采用管饲开展营养支持；②在院治疗时间>7 d；③以知情为前提, 获得患者本人或家属对本次调研的统一, 并自愿签署相关书面文件。

1.2.2 排除标准 ①存在传染性疾病；②认知功能障碍、听力障碍、语言表达障碍等；③昏迷者；④中途退出者或更换其他治疗方案；⑤肝肾器官功能严重低下者。

1.3 方法

1.3.1 常规组 采用常规管饲护理, 根据格拉斯哥昏迷评估量表与洼田饮水试验评估结果评估停止管饲时机。告知患者、家属管饲流程与管饲后相关注意事项,安抚患者的情绪, 消除其恐惧、紧张等负性情绪, 督促家属做好配合工作, 对于患者在管饲方面的疑问进行详细解答。同时, 督促患者开展吞咽康复训练, 比如感觉的刺激、口面肌的力量训练、呼吸训练及吞咽肌的动作协调训练等, 并更改患者的饮食, 选择糊状食物,并调整患者饮食姿势等。停止管饲的标准为：格拉斯哥昏迷评估量表评分>12 分, 洼田饮水试验评估为1～2 级。格拉斯哥昏迷评估量表判定标准：通过睁眼、语言、动作反应患者昏迷状况, 其中, 睁眼反应：不睁眼1 分、感知疼痛刺激睁眼2 例、听到语言刺激睁眼3 分、自主睁眼4 分；语言反应：无法发音1 分、只能发音2 分、可说出简单的语句3 分、语言错乱为4 分、可正常交谈5 分；动作反应：疼痛刺激物反应1 分、疼痛刺激有过伸反应2分、疼痛刺激有屈曲动作为3分、疼痛刺激可逃避4 分、疼痛刺激可定位5 分、根据指令动作, 疼痛刺激可定位6 分。总分15 分为正常,12～14 分为轻度昏迷, 9～11 为中度昏迷, ≤8 分为重度昏迷(其中, 4～8 分为预后不理想, <4 分为生存率低)。洼田饮水试验判定标准：让患者饮用30 ml 温水,并对患者饮水状况实时观察, 顺利1 次性饮水完毕为1 级；分为2 次或2 次以上饮水完毕为2 级；1 次性饮水完毕, 但有呛咳为3 级；分为2 次或2 次以上饮水完毕, 有呛咳情况出现为4 级；频繁性呛咳但无法将水全部饮完为5 级。

1.3.2 探究组 采用纤维喉镜吞咽功能评估停止管饲时机。调整患者体位, 保持正确的坐位姿势, 头直立,脸部朝向正前方, 督促患者四肢保持放松的状态, 应用湿润的棉签对鼻腔进行清洁, 操作者佩戴一次性手套通过一侧鼻孔, 将纤维鼻咽喉镜通过鼻咽部与口咽部向下, 进入到会厌上方, 调整镜头的视野, 在镜下可观察到咽喉部的解剖结构是否存在问题、是否有分泌物潴留等情况, 并对患者吞咽不同粘度、不同剂量食物的过程进行实时观察, 增加绿染与增稠剂的稀稠度、中稠度与高稠度液体, 督促患者先后依次吞咽3、5、10 ml 的中稠度、高稠度与稀稠度的液体, 并对患者是否有异常情况、是否有呛咳症状进行观察与记录。

异常情况：食物通过声门水平, 进入到声门下与气管内为误吸；咽期吞咽反射前食物已经进入到下咽部则为食物渗漏；吞咽后食物在下咽部停留, 则为食物潴留；食物进入喉前庭内, 但未经过声门水平, 判定为食物穿透。发现有误吸、渗漏与穿透情况需立刻停止操作, 通过Ronsenbek 渗透-误吸分级判定患者的状况, 从而实施相对应干预, 比如：7～8 级的患者依赖管饲, 3～6 级的患者可选择间歇性管饲与治疗性进食联合开展, 1～2 级患者需停止管饲。Ronsenbek 渗透-误吸分级判定标准：应用饮用食物色素染色的液体, 通过液体进入到气道所在的位置、清除出气道的能力、与声带关联性从而评估吞咽障碍严重程度, 共分为8 级, 分级越低则说明吞咽功能越理想。

1.4 观察指标 比较两组患者再次管饲与吸入性肺炎发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

探究组的再次管饲率为0、吸入性肺炎发生率为2.44%, 均低于常规组的9.76%、14.63%, 数据比较存在差异性(χ2=4.205、3.905, P=0.040、0.048<0.05)。见表1。

表1 两组再次管饲与吸入性肺炎发生率比较［n(%)］

3 讨论

纤维喉镜吞咽功能评估是临床对吞咽障碍诊断的有效检出方法, 对于舌根、会厌、喉、咽、梨状隐窝、会厌骨的结构状况及其在发音、吞咽食物、呼吸、咳嗽及屏气运动均可清晰观察, 还可了解患者咽期吞咽前后咽喉部运动情况以及食物停留状况, 进而判定吞咽过程中食物运送实际过程［4-6］。同时, 纤维喉镜吞咽功能评估还可与电动吸痰机连接, 从而对于残留的食物、痰液进行吸出, 这可有效改善窒息状况, 规避相关危险因素, 确保患者机体舒适度［7-10］。此外, 纤维喉镜吞咽功能评估对于更改体位、饮食调节等代偿性治疗的吞咽情况的影响进行可视化观察, 从而判定是否有食物潴留、呛咳、渗漏等异常情况, 这对停止管饲提供良好依据, 还可保证停止管饲后患者机体安全性［11］。根据纤维喉镜吞咽功能评估结果可了解患者吞咽功能恢复状况, 从而调整个性化康复治疗策略, 这对保证预后, 确保患者机体健康有着直接性影响［12］。但为进一步确保纤维喉镜吞咽功能评估应用的安全性与有效性,建议纤维喉镜应用完毕后立刻进行消毒、灭菌, 并做好转送工作, 虽然在医疗费用方面纤维喉镜吞咽功能评估偏高, 但对于停止管饲时机方面要优于洼田饮水试验, 更值得在临床中推广与应用。

本次研究所得结果为：选择纤维喉镜吞咽功能评估的患者再次管饲率0 与吸入性肺炎发生率2.44%均低于根据格拉斯哥昏迷评估量表与洼田饮水试验评估结果评估停止管饲时机患者的9.76%与14.63%, 数据比较存在差异性；这一结果可充分表明纤维喉镜吞咽功能评估的应用价值与优势性, 可确保停止管饲时机正确、合理, 以免因时机不对而引发再次管饲与吸入性肺炎疾病的发生率, 减少患者医疗费用, 减轻机体痛苦, 还可促进吞咽功能的恢复, 减低因吸入性肺炎疾病而引发的死亡率。纤维喉镜吞咽功能评估可对吞咽障碍患者的吞咽能力与误吸风险实施综合性评估, 从而确保拔管时机正确, 这对患者预后有着积极促进作用,易于患者接受与认可, 也更具备科学依据。

综上所述, 对于吞咽障碍患者应用纤维喉镜吞咽功能评估可有效确定停止管饲时机, 可减低再次管饲与吸入性肺炎发生几率, 进一步提高临床治疗效果, 促进患者预后尽快好转, 值得推广。