关节松解联合肌腱松解术治疗断指再植术后近指间关节僵硬的效果研究

范相举

手指断离是手外科常见急症, 约占外科急诊手术的20%及骨科急诊的40%, 多伴随手指血管、神经、软组织等损伤［1］。随着显微外科的发展, 断指再植术得到推广应用, 借助光学放大镜, 恢复断指解剖结构及血液循环, 明显提高了手指再植的成活率, 有助于手指功能的恢复。临床统计显示, 断指再植术的成活率高达95%, 但术后也存在一些可影响手指功能恢复的并发症, 特别是近指间关节僵硬较为高发, 对手指功能活动的恢复有明显影响, 继而影响日常生活［2］。临床研究显示, 近指间关节僵硬的发生与手指制动时间延长、骨折脱位、软组织或肌腱损伤等因素有关, 诱发骨折周围组织粘连, 近指间关节活动受限, 继而发生僵硬［3］。以往临床多采用康复训练、中药熏洗等方法治疗, 虽在一定程度上能改善手指功能活动, 促进手指血液循环, 但整体效果有限, 无法从根本上解除近指间关节周围粘连［4］。刘宇舟等［5］研究显示, 断指再植术后近指间关节僵硬患者实施关节松解联合肌腱松解术治疗,能直接清除粘连组织, 松解关节及肌腱, 促使关节活动恢复正常。本研究进一步分析关节松解联合肌腱松解术治疗断指再植术后近指间关节僵硬的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017 年1 月～2022 年12 月在本院手外科治疗的76 例断指再植术后近指间关节僵硬患者随机分为对照组与观察组, 每组38 例。两组患者的性别、年龄、受伤手指、致伤原因及病程等无明显差异(P>0.05), 具有可比性。见表1。纳入标准：①符合《手外科手术学》［6］中断指再植术标准；②在断指6 h 内接受手术治疗；③均为近节平面手指离断, 关节面未受破坏, 近指间隙基本正常；④近指间关节屈曲失能角度(F)在70～90°；⑤术后复查X 线断指愈合良好,骨折完全愈合；⑥术后超过6 个月后发生近指间关节僵硬；⑦患者均对本研究知情同意。排除标准：①骨性关节僵硬；②合并肌腱断裂、神经损伤等未恢复；③凝血功能障碍；④再植术后患指再次受伤；⑤精神或认知障碍。

表1 两组一般资料比较(n, x-±s)

1.2 方法 对照组使用常规功能锻炼+中药熏洗治疗。常规进行植指灵活度训练, 包括被动及主动关节屈伸、镜像训练、虎口开大训练等, 3 次/d, 20～30 min/次；中药熏洗, 使用伸筋草、五加皮、透骨草、丝瓜络、桂枝、细辛等药物, 各30 g, 加水浸泡1 h 后, 再加入2000 ml 水, 煎煮40 min, 将患指置于药液上方熏蒸15 min, 待药液冷却至40℃时患指浸泡入药液内, 持续30 min, 1 次/d, 连用12 周［7］。观察组使用关节松解联合肌腱松解术治疗。行臂丛神经阻滞麻醉, 使用气囊止血带, 从掌背侧联合入路, 沿近节背侧瘢痕行连续“Z”字切口, 对皮下与伸肌腱之间的粘连组织进行锐性分离, 再沿伸肌腱中央束桡侧纵行切开, 取出内固定物(针对钢丝捆扎固定的病例), 清除骨赘及瘢痕组织,将骨折周围粘连组织锐性分离, 松解掌指关节、近指间关节与伸肌腱之间的粘连, 顺序由近端到远端, 确保近端骨间肌与伸肌腱、腱帽滑动性良好, 解除远端近指间关节与中央束、侧束间粘连, 配合松解手法, 反复轻揉粘连部位, 直至患指被动屈曲可至100°, 如被动屈曲仍有一定阻力, 则进一步松解背侧关节囊及侧副韧带,直至被动屈曲达100°；沿掌侧瘢痕行连续“Z”字切口,锐性分离屈肌腱, 有限切开腱鞘, 辨认肌腱缝合口, 锐性分离松解, 以骨折及滑车周围粘连为松解重点, 以能被动伸直近指间关节后停止松解；在掌中纹处作一附加横切口, 纵行切开A1 滑车, 检查近端屈肌腱, 被动伸直指间关节, 确认彻底松解, 牵拉近侧屈肌腱, 如弹性较差, 松解深屈肌腱与浅屈肌腱残端粘连；全面检查伸、屈肌腱与骨面接触基床, 酌情修剪, 彻底冲洗、止血, 连续锁边缝合伸肌腱, 留置皮片引流, 用短臂石膏托外固定［8］。术后24 h 去除石膏托, 开始康复锻炼,进行患指最大屈伸活动幅度, 速度尽量慢, 3～4 组/d,15～20 次/组, 持续至术后5 d, 夜间及锻炼间隙使用手指伸直位支具；术后5 d, 患指用弹性自粘绷带缠绕消肿, 手指持续被动活动(CPM), 逐步增加主动活动, 手指近、远指间关节锁定与反锁定活动, 手指及腕关节肌腱滑动练习, 30 min/次, 1 次/d, 其余时间继续使用手指伸直位支具；术后2～3 周继续前康复方案, 术后4 周开始渐进性力量训练, 使用手部锻炼器材及橡皮泥, 在日常生活中逐渐使用患手［9］。两组均于术后12 周评价疗效。

1.3 观察指标 ①统计感染、肿胀、感觉障碍、僵硬复发等并发症发生情况；②采用MHQ 评估患者手功能,问卷分为6 个维度, 包括整体功能、日常活动、外观、疼痛、工作情况及满意度, 每个维度最高100 分, 得分与手功能活动呈正比；③采用ADL 评估日常生活能力, 包括10 个条目, 总分最高100 分, 得分与日常生活能力呈正比；测定手指TAM 及手指握力, 连续测量3 次, 取平均值；④疗效判定标准：判定再植指关节功能恢复情况参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准, 评估采用TAM 评定法, 测定掌指关节(MP)、近指间关节(PIP)、远位指间关节(DIP)的屈曲角度、伸直角度, TAM=三者屈曲角度和－三者伸直角度和, 计算再植指关节功能恢复优良率。优：活动范围正常；良：TAM>健侧的75%；中：TAM 达健侧的50%～75%；差：TAM<健侧的50%, 优良率=(优+良)/总例数×100［10］。

1.4 统计学方法采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组再植指关节功能恢复优良率为86.84%, 明显高于对照组的63.16%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较［n(%)］

2.2 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为7.89%, 明显低于对照组的28.95%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较［n(%)］

2.3 两组MHQ 评分比较 治疗前, 两组整体功能、日常活动、外观、疼痛、工作情况及满意度评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后, 观察组整体功能、日常活动、外观、疼痛、工作情况及满意度评分均高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组MHQ 评分比较( x-±s, 分)

2.4 两组日常生活能力及相关指标比较 治疗前,两组ADL 评分、手指TAM、手指握力比较, 差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后, 观察组ADL 评分、手指TAM、手指握力均高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组日常生活能力及相关指标比较( ±s)

表5 两组日常生活能力及相关指标比较( ±s)

注：与对照组治疗后比较, aP<0.05

组别 例数 ADL 评分(分) 手指TAM(°) 手指握力(kg)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 38 56.32±11.78 76.84±13.25a 109.41±25.98 164.87±26.57a 0.40±0.08 8.73±1.92a对照组 38 56.69±11.51 67.06±12.43 110.03±26.36 132.45±25.62 0.39±0.10 6.45±1.57 t 0.139 3.318 0.103 5.415 0.481 5.667 P 0.890 0.001 0.918 0.000 0.632 0.000

3 讨论

断指再植术是手外科治疗断指的首选术式, 具有很高的断指成活率, 可有效恢复断指的血液循环及解剖结构。但患指术后往往缺乏科学、有效的功能锻炼指导, 导致再植指功能恢复缓慢, 并发症发生率较高,特别是近指间关节僵硬的发生, 明显影响了手指功能的恢复, 引起了临床的高度重视［11］。病理研究显示,近指间关节僵硬的诱发因素较多, 一般认为与肌腱愈合过程中发生粘连有关［12］。由于断指再植术为防止血管危象, 常需制动一段时间, 而断端多位于屈肌腱ⅡB和ⅡC 区, 滑液生态平衡被打破, 导致术后肌腱愈合多为外源性愈合, 内源性愈合较少, 新生骨痂、骨膜、指屈深浅肌腱之间与A2 滑车鞘管等都增加了瘢痕增生区发生粘连的风险［13］。另外, 由于断指再植术后28 d是手指功能康复的黄金期, 若患者未得到科学、有效的手指功能锻炼, 也会导致手指功能恢复缓慢, 引发一系列并发症［14］。

以往临床针对断指再植术后近指间关节僵硬多采用功能锻炼、药物熏洗等方法, 虽在一定程度上能改善手指血液循环, 增加肌腱、关节的活动度。但这些传统方法无法从根本上解除近指间关节周围粘连, 且起效慢、治疗时间长, 效果常受到患者依从性影响［15］。关节松解联合肌腱松解术能够针对性松解指间关节及肌腱周围的粘连组织, 并根据粘连程度调整松解幅度,进而消除炎症及病变组织, 改善手指功能活动［16］。同时, 该术式可有效缓解手指软组织水肿, 加快肿胀、疼痛症状的消退。再者, 能早期进行功能康复训练, 有效恢复手指功能, 避免其他并发症的发生［17］。临床研究证实, 关节松解联合肌腱松解术治疗近指间关节僵硬,虽在术后短时间内增加了疼痛感, 但随着康复时间的延长, 手指功能可快速恢复, 有助于提升患者后续的康复训练依从性, 提高手功能恢复质量［18］。

本研究中, 观察组再植指关节功能恢复优良率为86.84%, 明显高于对照组的63.16%, 差异有统计学意义(P<0.05)。证实关节松解联合肌腱松解术能有效松解、清除断指再植松解术后形成的粘连组织, 从而快速改善关节、肌腱的活动度, 促进手功能的恢复［19-21］。观察组并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。证实关节松解联合肌腱松解术虽存在一定创伤, 但能够清除粘连组织, 且对正常组织功能的影响小, 手术安全性高, 术后发生并发症的风险小。而常规功能锻炼、中药熏洗等无法清除粘连组织, 导致手指肿胀消退缓慢, 部分患者可在功能改善后复发,使得并发症发生率较高［22,23］。治疗后, 观察组整体功能、日常活动、外观、疼痛、工作情况及满意度评分均高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。进一步证实断指再植术后近指间关节僵硬使用关节松解联合肌腱松解术, 利于关节、肌腱活动的改善, 促进手功能的恢复, 提高手功能恢复质量［24,25］。治疗后, 观察组ADL 评分、手指TAM、手指握力均高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。在手功能恢复的基础上, 能促进日常生活能力、手指握力等的恢复, 从而提升整体生活质量。

综上所述, 关节松解联合肌腱松解术对断指再植术后近指间关节僵硬的治疗效果确切, 能有效改善手功能和日常生活能力, 且并发症发生率低, 值得推广使用。