细菌性腹水患者病原菌分布、实验室指标及预后情况分析

商希鹏 李莎 刘旭 杜晶辉

[摘要] 目的 探討细菌性腹水患者的临床特征、实验室指标及预后情况，为临床早期诊断和治疗提供依据。方法 回顾性分析2019年1月至2022年1月天津中医药大学第一附属医院诊断为肝硬化腹水患者的临床资料，根据诊断标准将其分为细菌性腹水组（n=24）、自发性细菌性腹膜炎组（n=20）与对照组（n=26）。比较三组患者的临床特征、实验室指标及预后情况。结果 由乙型肝炎引起的肝硬化腹水占比最高。细菌性腹水组患者的血白细胞计数、中性粒细胞百分比、腹水白细胞计数及多形核白细胞计数均显著高于对照组（P<0.05）。革兰阳性菌是引起细菌性腹水的最主要病原体，其中葡萄球菌占比最高。有感染症状的10例细菌性腹水患者，进行腹水培养同时给予抗感染治疗，病情均好转；无感染症状的14例患者，根据病情发展给予不同的治疗方案，1例患者死亡，其余患者病情好转。结论 临床中细菌性腹水患者数量较大，主要致病菌为革兰阳性球菌；将临床症状与实验室指标结合，有利于细菌性腹水的早期诊断，并决定治疗方案。

[关键词] 细菌性腹水；自发性细菌性腹膜炎；临床特征；实验室指标；预后

[中图分类号] R446      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.011

Analysis of pathogenic bacteria distribution， laboratory indicators and prognosis in patients with bacterial ascites

SHANG Xipeng1，2， LI Sha1，2， LIU Xu1，2， DU Jinghui1，2

1.Department of Clinical Laboratory， First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300381， China; 2.National Clinical Research Center for Chinese Medicine Acupuncture and Moxibustion， Tianjin 300381， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features， laboratory indicators and prognosis of patients with bacterial ascites， and to provide evidence for early clinical diagnosis and treatmen. Methods Clinical data of patients diagnosed with cirrhosis ascites from First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine from January 2019 to January 2022 were retrospectively analyzed. According to diagnostic criteria， they were divided into bacterial ascites group （n=24）， spontaneous bacterial peritonitis group （n=20） and control group （n=26）. The clinical features， laboratory indicators and prognosis of three groups were compared. Results Cirrhosis ascites caused by hepatitis B accounted for the highest proportion. The white blood cell count， neutrophil percentage， ascites white blood cell and polymorphonuclear leukocyte count of patients in bacterial ascites group were significantly higher than those in control group （P<0.05）. Gram-positive bacteria was the main pathogens causing bacterial ascites， among which staphylococcus accounts for the highest proportion. Ten cases of bacterial ascites with symptoms of infection were treated with ascites culture and anti-infection therapy. The 14 patients without symptoms of infection were given different treatment according to the development of the disease， one patient died， and the other patients improved. Conclusion The number of patients with bacterial ascites was large， and the main pathogenic bacteria was Gram-positive coccus. The combination of clinical symptoms and laboratory indicators is beneficial to the early diagnosis of bacterial ascites and the decision of treatment.

[Key words] Bacterial ascites; Spontaneous bacterial peritonitis; Clinical characteristics; Laboratory indicators; Prognosis

腹腔感染是肝硬化终末期患者最常见的感染类型，常见的有继发性细菌性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及细菌性腹水[1]。过去认为细菌性腹水大多无症状，不会发展为SBP，不需要治疗。但研究发现，相当一部分细菌性腹水患者是有症状的，且其临床表现、实验室指标及住院病死率等均与SBP相似[2-3]。因此，关注细菌性腹水人群，评估其临床特征、实验室指标变化、微生物分布特点及治疗预后情况，可为临床诊治提供依据。

1  资料与方法

1.1  研究对象

回顾性分析2019年1月至2022年1月于天津中医药大学第一附属医院肝胆科住院的肝硬化腹水患者的临床资料。纳入标准[4]：①肝硬化腹水诊断明确；②使用抗生素前有完善血常规、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、病原学检查等。排除标准：①除肝硬化原发免疫缺陷性疾病外合并艾滋病、结核或肝内外恶性肿瘤者；②未进行腹水穿刺和病原体培养的患者；③合并SBP以外的其他部位感染患者。SBP诊断标准[5-6]：腹水多形核白细胞（polymorphonuclear leukocyte，PMN）计数>250×106/L，合并或不合并腹水细菌培养阳性。细菌性腹水诊断标准[7]：①腹水PMN计数<250×106/L；②腹水细菌培养阳性；③无明显腹腔内感染灶。纳入患者中，SBP组20例（其中2例细菌培养阴性），细菌性腹水组24例，将备选病例中腹水PMN计数<100×106/L、腹水细菌培养为阴性且无感染症状的26例患者纳入对照组。三组患者的性别、年龄等基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

收集患者的一般资料、辅助检查结果、治疗过程及预后情况。严格按照《全国临床检验操作规程》对患者进行腹腔穿刺引流，腹水注入需氧和厌氧培养瓶，用法国梅里埃BacT/ALERT 3D培养箱培养，长菌的腹水使用无菌注射器吸取少量接种于血、麦康凯、沙保罗及巧克力平板培养基，置于37℃、5%CO2恒温培养箱中进行病原菌的分离培养，利用法国梅里埃VITEK MS质谱仪进行菌种鉴定。血常规和腹水常规中的细胞计数由日本希森美康XE-5000全自动血细胞分析仪检测，CRP由深圳普门PA-900特定蛋白分析仪检测，PCT由法国梅里埃VIDAS全自动免疫分析仪检测。

1.3  统计学方法

使用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析。计

数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ２检验。正态分布的計量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  三组患者的基本情况

细菌性腹水组与SBP组患者由乙型肝炎引起的肝硬化腹水较多。细菌性腹水组中无症状患者14例，占58.3%；SBP组中无症状患者13例，占65.0%。细菌性腹水组95.8%的患者病情好转，明显高于SBP组（75.0%），见表1。

2.2  细菌性腹水组与对照组患者的实验室指标比较

细菌性腹水组患者的血白细胞计数（white blood cell count，WBC）、中性粒细胞百分比（neutrophil percentage，NE%）、腹水WBC及PMN计数均显著高于对照组（P<0.05）；两组患者的血CRP、PCT比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3  细菌性腹水组与SBP组微生物感染分布情况

42例培养阳性患者中，4例（9.5%）患者腹水中培养出多种微生物，38例（90.5%）患者腹水中培养出1种微生物，其中革兰阳性菌29例，占比76.3%。细菌性腹水组患者感染革兰阳性菌占比83.3%，其中葡萄球菌占比最高为50.0%，其次为链球菌20.8%；SBP组患者感染革兰阳性菌占比50.0%，其中葡萄球菌占比最高为22.2%，其次为肠球菌16.7%，见图1。

2.4  治疗及预后

细菌性腹水组有感染体征患者10例（41.7%），腹水培养同时给予经验性抗感染治疗，患者病情均好转；无感染体征患者14例（58.3%），随时监测其实验室指标变化，综合考虑病情发展情况给予相应治疗，其中1例患者病情恶化死亡。SBP组患者无论有无感染体征均给予经验性抗感染治疗，待培养结果报告后调整治疗方案，15例（75.0%）患者好转。对照组患者因腹水PMN计数<100×106/L、腹水细菌培养阴性且无感染症状，临床仅对症治疗，未给予抗感染治疗，所有患者均好转出院。

3  讨论

目前国内对SBP的研究比较全面广泛，但对细菌性腹水的研究相对较少。细菌性腹水是指腹水PMN计数低于250×106/L，腹水培养阳性，没有明显的腹腔内或手术治疗的感染源[8]。随着对细菌性腹水研究的深入，现认为有症状的细菌性腹水是SBP的一种变型，需对其采取与SBP相同的治疗方法[6]。

本研究按诊断标准进行分组，三组患者的性别、年龄等基本资料比较无统计学意义，具有可比性。为保证腹水WBC及PMN计数的准确性，排除人为误差，标本均采用日本希森美康XE-5000血细胞分析仪体液模式计数[9]。为保证与另外两组人数相当，保证组间可比性，对照组患者只纳入26例，将腹水培养阴性、PMN计数介于（100～250）×106/L之间、有感染症状或至少一项实验室感染指标异常的患者剔除。

SBP组中由乙型肝炎引起的肝硬化腹水最多，占40%，与周艳兰等[10]研究结果一致。细菌性腹水组患者占腹水培养阳性患者的57.1%（24/42），高于Ning等[11]的研究结果，可能与本研究纳入患者数量较少、数据分析上存在偏差有关。但本研究数据可间接反映出细菌性腹水患者群体不容忽视。

本研究发现，腹水感染由单一的革兰阳性菌引起居多，占76.3%，与方亚平等[12]研究结果一致，但与周艳兰等[10]、谭志洁等[13]的研究结果不同。SBP组分离出革兰阳性菌占50.0%；细菌性腹水组分离出革兰阳性菌占83.3%。李苏萌等[14]汇总发现，SBP致病菌随研究人群、地域、时间、感染方式而不同，但革兰阳性球菌检出率越来越多是目前各地区、各中心的普遍趋势。

目前国外相关的肝硬化腹水诊疗指南建议，腹水PMN计数<250×106/L且有感染迹象的症状性细菌性腹水患者，应在等待培养结果的同时给予抗生素治疗[15-16]。因此，早期发现症状性细菌性腹水对患者和医生都很重要。由于腹水PMN计数阈值高及腹水培养时间久，且目前尚无确定症状性细菌性腹水的早期指标，因此症状性细菌性腹水很难早期发现。Zhu等[17]研究结果显示，虽然症状性细菌性腹水患者腹水有核白细胞计数和PMN计数较低，但其中位数仍明显高于对照组，其他指标如体温、寒战、肝性脑病、WBC、NE%、血总胆红素、凝血酶原时间、血尿素氮、血肌酐、腹水PMN百分比等也有统计学意义。本研究结果显示，细菌性腹水组患者的WBC、NE%、腹水WBC及PMN计数明显高于对照组，虽然血CRP、PCT高于对照组，但两组比较差异无统计学意义。研究显示，腹水PMN计数、血清PCT和CRP对SBP具有较高的诊断价值，有利于SBP的早期诊断和治疗[18-21]。但其是否适用于细菌性腹水患者的筛查，尚需继续探究。

本研究根据肝硬化腹水诊疗指南[7]中推荐意见，对有感染体征的细菌性腹水患者立即给予经验性抗感染治疗，病情均好转；细菌性腹水组患者的预后优于SBP组，可能与及时给予抗生素治疗有关。对无感染体征的患者实时监测实验室指标变化，根据具体病情给予不同的治疗方案，13例好转，1例病情恶化死亡。

综上，细菌性腹水患者在临床中常见，其主要致病菌为革兰阳性球菌。细菌性腹水的确诊需要腹水培养结果支持，但腹水培养耗时久，易延误病情。结合临床症状和实验室指标实时监测患者病情，有利于早期诊断并尽快确定治疗方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–08–01）

（修回日期：2024–01–08）