数字失眠认知行为治疗在广泛性焦虑障碍患者中的应用研究

沈银萍 陈海勤 汤伟丽 沈仲夏

[摘要] 目的 探討基于互联网的数字失眠认知行为治疗（digital delivery of cognitive behavioral therapy for insomnia，dCBT-I）对广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）患者焦虑、睡眠质量的影响。方法 选取2023年4月至10月于湖州市第三人民医院就诊的82例GAD患者为研究对象，根据随机数字表法将其分为干预组和对照组，每组各41例。干预组采用基于互联网的dCBT-I，对照组采用线下失眠认知行为治疗。比较两组患者的焦虑和睡眠质量。结果 干预后，干预组患者的汉密尔顿焦虑量表评分、匹兹堡睡眠质量指数评分均显著低于对照组，睡眠障碍的信念和态度量表评分显著高于对照组（P<0.05）。结论 基于互联网的dCBT-I可有效缓解GAD患者的焦虑情绪，提高睡眠质量。

[关键词] 数字失眠认知行为治疗；广泛性焦虑障碍；焦虑；睡眠质量

[中图分类号] R749.72      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.004

Application of digital delivery of cognitive behavioral therapy for insomnia in patients with generalized anxiety disorder

SHEN Yinping1， CHEN Haiqin2， TANG Weili3， SHEN Zhongxia1

1.Sleep Medical Center， Huzhou Third Municipal Hospital， Huzhou 313000， Zhejiang， China; 2.Department of Nursing， Huzhou Third Municipal Hospital， Huzhou 313000， Zhejiang， China; 3. Information Center， Huzhou Third Municipal Hospital， Huzhou 313000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the effect of digital delivery of cognitive behavioral therapy for insomnia （dCBT-I） based on internet technology on anxiety and sleep quality in patients with generalized anxiety disorder （GAD）. Methods A total of 82 GAD patients treated in Huzhou Third Municipal Hospital from April to October 2023 were selected as study objects， and were divided into intervention group and control group according to random number table method， with 41 cases in each group. The intervention group received dCBT-I based on internet technology， and the control group received offline cognitive behavioral therapy for insomnia. The anxiety and sleep quality of two groups were compared. Results After the intervention， the scores of Hamilton anxiety scale and Pittsburgh sleep quality index in intervention group were significantly lower than those in control group， and the score of dysfunctional beliefs and attitudes about sleep was significantly higher than those in control group （P<0.05）. Conclusion dCBT-I based on internet technology can effectively relieve the anxiety of GAD patients and improve the quality of sleep.

[Key words] Digital delivery of cognitive behavioral therapy for insomnia; Generalized anxiety disorder; Anxiety; Sleep quality

自2020年以来，全球焦虑的发病率大幅增加，新增焦虑障碍患者超9000万例[1]。广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）是焦虑障碍的常见亚型，其主要临床特征是对多种境遇的过分焦虑和担忧、失眠和警惕，同时伴有不安、肌肉紧张和行为改变[2]。GAD是持久的焦虑障碍之一，具有终生患病率高、治疗成本高、复发率高等特点。失眠是焦虑障碍反复发作的重要危险因素，多项研究表明，失眠与焦虑障碍之间存在双向的、动态的、互为因果的关系[3-5]。失眠认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBTI）是针对失眠的病因，对患者的非适应性不良睡眠行为及不合理、不切实际的认知观念进行纠正，从而达到消除条件性觉醒、减轻焦虑抑郁情绪、建立条件化睡眠行为模式的治疗方法[6-7]。随着数字化技术的发展，互联网数字失眠认知行为治疗（digital delivery of cognitive behavioral therapy for insomnia，dCBT-I）凝聚数字技术的各种优势，具有即时性、灵活性、信息定制和动态交互的优点，克服距离远、病耻感、费用高等线下失眠认知行为疗法的障碍因素，是一种高效的干预方法[8-12]。目前国内对GAD伴失眠患者的dCBT-I尚处于起步阶段，尚不清楚dCBT-I对GAD患者焦虑及睡眠质量的干预效果。本研究拟探讨dCBT-I对GAD患者焦虑及睡眠质量的影响，现将结果报道如下。

1  资料与方法

1.1  研究对象

选取2023年4月至10月于湖州市第三人民医院就诊的82例GAD患者为研究对象。纳入标准：①符合ICD-10中GAD的诊断标准，且汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分≥14分；②年龄18～60岁；③有失眠的主诉；④服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗；⑤睡眠效率≤85%；⑥拥有并会使用智能手机。排除标准：①有嚴重的躯体疾病、脑器质性疾病和物质滥用史；②存在沟通或理解阅读障碍；③曾参与CBTI或过去3个月内进行过心理治疗；④近1个月接受过无抽搐电休克治疗或经颅磁刺激治疗；⑤哺乳期或妊娠期女性。根据随机数字表法将其分为干预组和对照组，每组各41例。所有患者均知情同意并自愿参与本研究。本研究经湖州市第三人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：2023年伦审第026号）。

1.2  研究方法

1.2.1  干预组  ①构建契合GAD患者心理需求的dCBT-I干预方案。系统回顾国内外文献，归纳总结文献中的干预措施，同时参考《失眠的认知行为治疗逐次访谈指南》[14]并结合美国睡眠医学会的CBTI实际方案[15]，提炼出契合GAD患者心理需求的干预策略，初步构建干预方案初稿，经专家会议论证及预试验，构建科学、实用、可行的GAD患者dCBT-I方案终稿，见表1。②dCBT-I的应用。患者门诊就诊时，发放dCBT-I介绍资料，让其了解整个方案的大致内容及参与时长，在患者手机端设置账号，开通权限，进行为期6周的dCBT-I方案干预。dCBT-I方案依托医院微信公众号，包含患者端（睡眠评估、睡眠日记记录、自助课程、线上咨询、家庭作业等）和医护端（可查看患者资料，包含基本信息、基线评估、病情趋势、课程完成度、睡眠日记、服药日记等）。干预课程内容形式以视频课程、音频课程为主。

1.2.2  对照组  依托门诊进行线下干预，与患者面对面进行CBTI干预，了解GAD患者失眠的原因，分析失眠因素，寻找该类患者为应对失眠的非适应性行为措施，从睡眠限制、刺激控制、认知训练、睡眠卫生及放松训练5个模块开展治疗。每周1次，每次30min，共6周，以预约形式开展。

1.3  评估工具

1.3.1  HAMA  该量表由14个条目组成，每个条目0～4分，总分越高表示焦虑症状越严重[16]。

1.3.2  匹兹堡睡眠质量指数  匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）包含18个条目，内容涵盖主观睡眠质量、睡眠维持时间、入睡潜伏期、睡眠效率、失眠相关症状、镇静催眠药物的使用和日间功能损害，共7个条目，每个条目0～3分，总分21分，评分越高，睡眠障碍越严重[17]。

1.3.3  睡眠障碍的信念和态度量表  睡眠障碍的信念和态度量表（dysfunctional beliefs and attitudes about sleep，DBAS）被认为是评估失眠患者认知和态度较好的工具[18]。它用于评估失眠患者的不合理认知，评分越低提示不合理信念程度越严重。

1.4  统计学方法

應用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，等级资料采用非参数秩和检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ?检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的一般资料比较

两组患者的年龄、文化程度、职业等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2  两组患者干预前后的HAMA评分比较

干预后，干预组患者的HAMA评分显著降低，且显著低于对照组（P<0.05），见表3。

2.3  两组患者干预前后的PSQI评分比较

干预后，干预组患者的PSQI评分显著降低，且显著低于对照组（P<0.05），见表4。

2.4  两组患者干预前后的DBAS评分比较

干预后，干预组患者的DBAS评分显著升高，且显著高于对照组（P<0.05），见表5。

3  讨论

本研究结果显示，干预后，干预组患者的HAMA评分显著低于对照组，与Cheng等[10]研究结果相似，说明dCBT-I是改善精神疾病共病失眠患者精神症状的有效方法。本研究通过构建符合GAD患者心理需求的dCBT-I方案，通过互联网平台予以患者心理支持，干预初期进行线上心理评估后，通过平台推送课程提供GAD患者失眠原因分析、失眠特点等，知晓失眠与焦虑是相互作用的，引起患者对睡眠管理的重视，提高对睡眠管理的能力，缓解疾病的失眠症状，从而缓解焦虑情绪。与传统CBTI方案不同，该方案重视放松训练，在干预初期即安排放松训练课程，并贯穿干预全程。焦虑引起的典型躯体症状均可通过对应的腹式呼吸、渐进性肌肉放松训练等对症缓解，在行为策略上提升患者应对焦虑的能力，以更积极的方式应对焦虑反应。目前，该类行为训练方式仍显枯燥，患者的依从性不佳，应充分发挥互联网数字技术的优势，将行为训练趣味化、游戏化等，激发患者积极治疗的兴趣。

干预后，干预组患者的PSQI评分、DBAS评分均有显著改善，本研究构建的dCBT-I方案基于GAD患者的疾病特点，并参考理论著作和实操经验，从睡眠限制、刺激控制、认知重构、放松训练及睡眠卫生5大基础模块出发，为患者探寻失眠的原因、纠正不合理的睡眠认知观点及非适应性的不良睡眠行为，重塑合理睡眠认知和行为。既往研究表明，GAD患者表现出严重的病理性睡眠认知，对睡眠不合理的态度和看法给患者带来预期性焦虑，増强患者的生理性和心理性唤醒水平，致使失眠问题陷入恶性循环。因此，应关注此类患者的睡眠质量问题，本研究通过平台设置的睡眠日记记录，让患者阶段性了解自己主观睡眠上的变化，也可通过穿戴类电子设备客观记录患者的睡眠质量，以便针对性给予有效护理措施，改善患者的睡眠情况。

本研究不同于传统的CBTI，而是借助互联网数字技术，通过远程平台实现对GAD患者的干预，克服距离远、病耻感、费用高等面对面失眠认知行为疗法的障碍因素。科学合理利用互联网数字技术，优化卫生医疗资源，从而更好地满足人们对精神卫生服务的需求，更好地提高公众的心身健康水平和生活质量。既往研究都在探索失眠发生的危险因素，但关注GAD患者睡眠相关问题的研究不多，睡眠问题无论是作为焦虑障碍患者的早期症状、临床诊断、病程标尺，还是焦虑障碍复发与转归，都具有重要临床意义。构建符合GAD患者的dCBT-I对改善此类人群的失眠及疾病转归有重要意义。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–12–11）

（修回日期：2024–01–10）