多器官功能障碍合并急性肾损伤预后的影响因素及预测模型构建

董义军 周姝 谭州科

(遵义医科大学附属医院肾内科,贵州 遵义 563000)

多器官功能障碍综合征(MODS)指患者发生两个或以上器官出现功能障碍的时候而表现出的一系列的临床综合征〔1,2〕。急性肾损伤(AKI)是MODS常见的并发症,指肾小球滤过率的急速下降〔3〕。体内肾脏器官急性衰竭导致AKI,急性肝衰竭可发展为肝肾综合征。MODS合并AKI(MODS-AKI)〔4,5〕的发生及预后受多种因素影响,具有较差的预后和较高的死亡率,对患者的生命安全造成了严重的威胁。既往文献〔6〕报道,MODS-AKI患者具有高达50%左右的死亡率〔7〕,严重的不良预后、尚未清楚的病学特点及危险因素是死亡率居高不下的重要原因,因此对于其预后影响因素的研究至关重要,本研究将通过分析MODS-AKI患者预后的影响因素,并构建预测模型,为临床工作提供一定的参考价值。

1 对象和方法

1.1研究对象一般资料 选取2018年1月至2021年4月在遵义医科大学附属医院收治的MODS-AKI患者89例,其中男52例,女37例;年龄25～85岁,平均年龄(47.55±2.18)岁;MODS发生原因为重型颅脑外伤18例、急性重症胰腺炎30例、严重烧伤8例、重症肺炎10例、肺间质纤维化伴感染23例。

纳入标准：(1)符合MODS诊断标准〔8〕和AKI诊断标准〔9〕;(2)患者或家属对本研究已知情且自愿参与;(3)具有完整的病例资料;(4)血肌酐水平48 h内升高≥26.5 μmol/L或超过基础≥1.5倍。排除恶性肿瘤疾病(原位癌除外)患者。

1.2治疗方法 患者入组后均采用常规方法治疗原发性疾病,同时给予连续性肾脏替代治疗(CRRT)+血液灌流(HP)联合治疗。CRRT：按照连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)模式进行,股静脉或颈内穿刺,置入双腔中心透析管,建立血管通路,治疗开始前,采用生理盐水对管路进行冲洗,生理盐水用量为1 000～1 200 ml,然后更换为置换液,根据血气分析的结果调整置换液的浓度,置换液的流速和温度分别为1 500～ 2 500 ml/h和37 ℃。置换液按照改良Port配方进行配制,治疗机器采用瑞典金宝持续血液净化系统(AV600S聚砜膜高通量滤器)。HP：2 h/d,连续3 d,流速150～220 ml/min,对患者血小板的变化进行密切关注,一旦出现血小板减少症状应即可采取措施。

1.3数据收集 (1)通过医院住院电子系统搜集所有患者基线及治疗期间数据。(2)观察入组患者预后评定;出院后进行6个月随访,根据患者生存情况分为好转组和死亡组,对预后情况及MODS-AKI患者AKI分期的临床资料进行比较。

1.4统计学分析 采用SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验、多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1不同AKI分期的MODS患者临床资料比较 随着AKI分期的增加,器官衰竭个数、采用机械通气、病死例数、APACHEⅡ及SOFA评分和活性血管药物使用例数均上升,除AKIⅡ期与Ⅰ期活性血管药物差异无统计学意义外,其余指标差异均显著(P<0.05)。见表1。

表1 MODS-AKI患者不同AKI分期的临床资料比较

2.2两组单因素分析比较 死亡组AKI分期过高、使用活性血管药物、器官衰竭个数过多采用机械通气及SOFA和APACHEⅡ评分过高的例数均显著高于好转组(P<0.05)。见表2。

表2 好转组和死亡组单因素分析比较〔n(%)〕

2.3影响预后的多因素Logistic分析 多因素Logistic回归分析结果发现,AKI分期、器官衰竭个数、A-PACHEⅡ、SOFA评分是MODS-AKI的不良预后危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响MODS-AKI患者预后的多因素Logistic分析

2.4构建危险评估模型 如表4所示：根据表3结果,将危险因素中最小因素的标准化β值赋值1,其他因素的标准化β值与其的比值并四舍五入后取整数,根据分值构建危险评分体系,该评分系统总分0～6分,APACHEⅡ评分、SOFA评分、AKI分期均为2分,是否采用机械通气、是否使用活性药物及器官衰竭个数均为1分,并根据危险评分体系进行评分,分析不同评分患者的分布情况。1～6分患者占比分别为5、21、14、10、18、21例,不良预后例数分别为0、2、5、4、8、17例。结果显示,分数高表示具有较高的不良预后发生率。

2.5危险等级分层 根据2.4结果,并结合临床经验分组：总分为0～2分为低危组,总分3～4分为中危组,总分5～6分为高危组,低危组不良预后发生率为7.69%(2/26),中危组37.5%(9/24),高危组64.1%(25/39),组间比较差异显著(χ2=20.727,P<0.05)。中位组发生率显著高于低危组(χ2=6.462,P<0.05),高危组显著高于中位和低位组(χ2=4.232,P<0.05;χ2=20.442,P<0.05)。

3 讨 论

MODS是临床常见危重症,与炎性反应具有密切关系,临床上创伤、严重烧伤、药物中毒、外科感染导致的脓毒血症及肝肾慢性疾病等可能引起全身性炎性反应的疾病,均会诱导MODS发生〔10,11〕。AKI是MODS患者的常见并发症,会加重其他脏器衰竭,增加病死率〔12,13〕。MODS患者还存在血流动力学不稳定、低氧血症、机械通气、分解代谢较高、炎性反应过度等问题,各种症状综合作用下使MODS患者具有很高的病死率〔14,15〕。 有学者研究发现,AKI分期评分〔16,17〕是MODS-AKI的危险因素,AKI分期的增加会显著增加患者的病死率〔18,19〕,本研究结果显示,随着AKI分期的增加,患者的病死率显著增加,这与既往文献〔20〕研究结果一致。另外研究中还显示,较高AKI分期的患者具有较高的APACHEⅡ及SOFA〔21〕评分、机械通气、活性血管药物使用率、器官衰竭个数、病死率,提示可以显著影响患者预后情况。APACHEⅡ评分水平的高低与患者的病情呈正相关,广泛应用于危重疾病严重程度的评估,既往文献报道APACHEⅡ评分高于20分时,患者死亡率会显著增加〔22,23〕,本研究结果与此相符,APACHEⅡ评分>25分的患者死亡风险显著提高。既往文献〔24〕报道患者同时伴有4个及以上数量的器官衰竭时,几乎100%会出现死亡。MODS-AKI患者最常见的器官衰竭是肾衰竭,同时会与心脏、肺、脑及肝脏等器官相互影响,例如肺部受损后会产生大量的炎性介质,引发全身炎性反应,使患者的肾衰竭症状更加严重,影响患者体内各种代谢产物的清除,使内环境出现紊乱,进而对患者的肝脏和心脏功能造成严重的影响,形成恶性循环。此外,患者病情较为严重时,单纯的供养治疗已经无法满足患者的机体需求,需要尽早通过机械通气补充充足的氧气,但是机械通气的使用会引起患者产生依赖性,进而增加病死率。本研究结果提示机械通气是MODS-AKI的危险因素。气道正压通气的不同模式会显著影响患者的肾功能,机械通气的使用会显著减少患者肾脏血流量,降低患者尿排量和肾小球滤过率,从而进一步增加肾脏负担。既往文献〔24〕报道,SOFA评分较高的患者会伴有更加严重的呼吸、肝肾功能障碍及较高的AKI发生率,因而会更频繁地使用更大剂量的血管活性药物使,但是由于血管活性药物的肾毒性,使用大剂量的血管活性药物会增加患者毒副作用,使患者预后较差,虽然多因素分析方程计算中剔除了该指标,推测可能是因为本研究中患者例数较少,但仍对MODS-AKI患者的预后造成一定影响,临床治疗中应综合考虑。